Recuerdo anatómico:
Las extremidades inferiores (EEII) tienen 2 sistemas venosos
o Profundo:
 Van por las aponeurosis, cercanas al hueso y a la arteria
 Tienen igual nombre a arterias
 Se encarga del 80% del retorno venoso de las EEII
 Muslo: Femoral profunda y poplítea
 Pierna: debajo de la rodilla hay 2 venas por cada arteria (o sea 6 venas en la pantorrilla)
o Superficial  sistema Safeno
 Van por debajo de la dermis
 Entregan el 20% del retorno venoso de las EEII
 Cuando se dilatan se hacen visibles, y se les llama varices
 Safena Interna: va desde el maleólo interno a la ingle, donde toma contacto con sistema profundo
 Safena Externa: va por posterior, desde la pierna desde maleólo externo hasta detrás de la rodilla. En su parte más superior va cerca de la aponeurosis (por lo que es más difícil verla dilatado en su parte superior)

Además en las piernas encontramos otras venas, más pequeñas:
o Comunicantes
 Comunican el sistema venoso superficial (safena externa e interna) con el sistema profundo
o Perforantes:
 Nacen desde la piel, y llegan directamente al sistema profundo, sin pasar por el sistema venoso superficial

Todas estas venas tienen válvulas, las cuales direccionan la sangre de superficial a profundo y de distal a proximal. Si éstas válvulas fallan, la sangre retrocede y se producen dilataciones




VÁRICES
Dilatación visible de una vena superficial de las EEII (en las extremidades superiores también se pueden dilatar las venas, sin embargo es poco frecuente y se denomina de otra forma)
Es un fenómeno que se presenta por la bipedestación (los humanos son los únicos que lo presentan).

Las várices pueden clasificarse:
o Primarias:
 Se producen por dilatación de las venas superficiales sin otra alteración en los otros sistemas venosos
 Hay una falla en la constitución de la pared de la vena
 No hay otras alteraciones de la EEII: la piel está intacta, no hay edema, hay fanereos y la várice no tiene pulso
 Factores involucrados: sexo femenino, bipedestación, trabajos pesados, factores hereditarios, embarazo (hay aumento de la presión y cambios hormonales)
 Mujer : Hombre = 2 : 1
 Al extirpar la vena dilatada, no hay repercusión hemodinámica, porque el sistema profundo esta libre y sano



o Secundarias:
 Se producen como reacción a una obstrucción del sistema venoso profundo, por lo que la sangre busca caminos “menos usados”
 Hay edema permanente.
 Son várices de territorios anómalos (glúteos, pliegue inguinal), y pueden tener pulso venoso
 Al extirpar la vena dilatada hay repercusión hemodinámica, porque la sangre no tiene por donde circular

Epidemiología:
o Se presenta en el 10-17% de la población adulta
o Representa hasta el 70% de las consultas médicas en sociedades occidentales

Fisio y Fisiopato:
En condiciones normales la sangre en las venas fluye por:
o Presión negativa intratorácica
o Válvulas venosas  determinan que el flujo sea unidireccional
o Bomba muscular: contracción muscular de las EEII actúa como corazón periférico

Cuando hay várices…
Se altera la elasticidad y musculatura de la vena  se dilata la vena  la válvula se hace insuficiente, los senos valvulares no coaptan  hay reflujo  aumenta la presión  la vena se hace visible clínicamente

Entonces la causa es una insuficiencia del sistema venoso superficial, lo que genera un fenómeno básico: reflujo

Clínica
o Anamnesis
 Edad
 Sexo
 Antecedentes hereditarios
 Trabajo y cantidad de horas que está de pie
 Ejercicio
 Paridad
o Ex. Físico
 Paciente con piernas desnudas, parados a mayor altura
 Inspección: ver todas las caras de la pierna para ver a que territorio venoso corresponde la várice
 Palpación: seguir el trayecto de la várice. (si se palpa una depresión, es una zona en la que hay una comunicante insuficiente que se ha dilatado)
o Pruebas clínicas: TRENDELEMBURG
 Se eleva la pierna para que se vacíen las venas, y luego se hacen ligaduras selectivas en la EEII para parcelar la sangre a nivel del muslo, de la rodilla, y también a nivel más distal. Después el paciente debe ponerse de pie y se ve donde se va llenando, para así ver qué comunicante es la que está fallando.


Factores de riesgo
o Edad 40-50 años
o Sexo femenino (2-3 : 1 respecto a los hombres)
o Multiparidad: por factores hormonales y por aumento de la presión. Hay deterioro de la pared de las venas
o Factores genéticos (antecedentes familiares)
o Trabajo de pie
o Obesidad

Conducta luego del diagnóstico de Várices
o Clasificar en primarias y secundarias
o Clasificar según topografía:
 Safena interna: es la más frecuente (90%). Puede ir desde el maleólo interno hasta el pliegue inguinal por la cara interna de la pierna.
 Safena externa: son el 5-7% de las várices
 Dobles: várices tanto de la safena interna como de la externa
 De comunicantes: generalmente se presentan cuando se ha extirpado alguna safena y no se ligó correctamente alguna comunicante
o Cuando corresponda clasificar como:
 Residuales: venas dilatadas que no fueron extirpadas en la cirugía. En general quedan porque en el momento de la operación se encuentran ocluidas (por el reposo preoperatorio del paciente). Se observan precozmente
 Recidivadas: se presentan después de la extirpación del sistema safeno, y se deben a que no se modificaron los factores de riesgo. (Son nuevas várices)

Laboratorio
o Doppler: comprobación del pulso y flujo venoso. Se pueden encontrar los puntos en los que hay reflujo, podemos ver la dirección
o Duplex: combina la imagen y la onda de pulso
o Pletismografía: se pueden ver los cambios de volumen en las venas.
o Flebografía: se usa para ver el grado de insuficiencia del sistema profundo
o Varicografía: se pone medio de contraste directamente en la várice para ver su trayecto. Se usaba antes de la creación del Doppler, para ver a que vena correspondía la várice (que safena o comunicante)

Clasificación cuantitativa
o Mínima: várice apenas visible, con poco aumento de volumen
o Moderada: vena del doble del volumen normal
o Avanzadas: várice monstruosa que deforma la extremidad

LA CLINICA SIGUE SIENDO LO FUNDAMENTAL, PERO DEBE CONFIRMARSE CON L LABORATORIO (Doppler o Duplex)










Varícula:
Coloración rojiza de las venas de EEII (no son várices propiamente tales)
Se producen por cambios hormonales, principalmente en mujeres
Aparecen alrededor de los 30 años
No se hace tratamiento quirúrgico, puesto que la cicatriz es peor que la varícula (además en general son muchas)
En algunas ocasiones se puede hacer esclerosis o tratamiento láser (mejores resultados que con el tratamiento quirúrgico)


Factores a considerar para la elección del tratamiento
o Edad: si está en una edad activa, se preferirá un tratamiento quirúrgico
o Síntomas
 Sensación de pesadez a lo largo del día
 Prurito
 Ardor
o Presencia de complicaciones
o Topografía y Magnitud de las varices

Tipos de Tratamiento
o Médico
o Esclerosis o Fleboesclerosis
o Láser
o Cirugía
o Microincisiones
o Cirugía más esclerosis

TRATAMIENTO MÉDICO
o Vendaje o panty elasticada
 Venda elástica de 10 cm de ancho
 Desde la base de los dedos hacia arriba, en forma de espiga
 Media elasticada
 Hay de 2 tipos, con diferente tensión:
• Preventiva: 70 mmHg
• Terapéutica: 140 mmHg
 Tienen tensiones graduadas (mayor en los maleólos, y menor hacia la rodilla)
 Cuesta ponérsela
 Hay prótesis con ganchos para facilitar su postura
o Reposo en posición de Trendelemburg
 Reposo nocturno con los pies elevados 10-15 cm respecto a la cabeza
 Permite el drenaje venoso durante los periodos de reposo
o Derivados de la diosmina
 Es un tratamiento sintomático (ningún medicamento es capaz de sanar la vena)

Indicaciones
o Contraindicación quirúrgica: IAM reciente, IC
o Enfermedad terminal
o Edad avanzada con várices mínimas
o Sintomatología no atribuible a várices
o Pacientes que rechazan cirugía
o Varices en el embarazo: se evalúa si se hace cirugía después de tener la guagüita
o Complicación activa

FLEBOESCLEROSIS
o Introducción de sustancias trombosantes

Indicaciones
o Varices mínimas, que no corresponden a los troncos venosos
o Varices residuales
o Pacientes con telangiectasias (varículas)
o Varices recidivadas mínimas

Técnicas:
o Sustancias esclerosantes
o Radiofrecuencia
o Láser
o Mousse: aire + sustancia esclerosante = espuma (uso más fácil, penetra mejor)
o Esclerosis guiada por Duplex: es la más efectiva. Permite esclerosar vasos pequeños

Sustancias
o Solución salina hiperosmolar (al 11-23%)
o Solución glucosada hipertónica (al 60%): es la más inocua
o Sotredacol (al 0.25%)
o Polidecanol (al 0.5%): es la sustancia más usada

LÁSER
o Punción en la rodilla guiada por doppler.
o Se introduce fibra óptica hasta el cayado de la safena.
o Se cauteriza la vena por dentro
o Se usa anestesia local
o No requiere hospitalización.
o No se puede hacer muy cerca de la unión del sistema profundo y superficial, debe hacerse desde más distal

CIRUGÍA
o Tratamiento a nivel inguinal, a nivel del cayado de la safena.
o Se ligan todas las colaterales y se aborda la vena desde el maleolo.
o Se introduce un alambre (fleboextractor) desde distal hacia proximal y se extirpa todo el trayecto dilatado
o Si las colaterales o las comunicantes también están dilatadas, se destruyen y después se retiran con una pinza.
o Con esta técnica se puede dañar el nervio Safeno, pero es algo poco común
o Luego de la cirugía los pacientes deben usar vendaje elástico, por eso algunos médicos prefieren operar durante meses fríos (pero no hay ningún fundamento, no está contraindicado operar en verano)

Indicaciones
o Várices de tronco (safenas)
o Varices moderadas – avanzadas
o Várices mínimas en persona que lo requiera por trabajo (modelos, etc)
o Complicaciones de las várices

MICROINCISIONES
o Si las venas colaterales dilatadas, pero los troncos principales (safenas) están indemnes, se pueden hacer microincisiones
o Así se conservan los troncos principales para posible uso en bypass coronario.

CIRUGIA + ESCLEROSIS


Complicaciones de las várices
o Varicorragia
 Por un traumatismo la várice se rompe y sangra espectacularmente
 Tratamiento: disminuir la presión elevando la extremidad y comprimiendo
o Varicoflebitis
 Se forma un trombo al interior de la várice
 Síntomas:
 Dolor intenso
 Várice se ve como un cordón enrojecido y doloroso
 Es importante ver a que territorio venoso corresponde:
 Superficial: observar
 Profundo: (trombo pasa del sistema superficial al profundo a través de una comunicante) puede formarse un émbolo, lo cual puede matar al paciente.
 Tratamiento quirúrgico
o Eccema varicoso
 Irritación de la piel
 Enrojecimiento
 Prurito
 Secreción acuosa
 Dolor intenso
 Se debe tratar antes de hacer la cirugía
 Tratamiento: corticoides
o Ulcera varicosa
 Siempre se presenta en el trayecto de la vena varicosa
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