La superficie mucosa del aparato gastrointestinal está constituida por células epiteliales que han desarrollado una gran capacidad de absorción, fundamentalmente a nivel del intestino delgado, y secreción transmembrana, principalmente a nivel gástrico, que facilitan la digestión y captación de las sustancias nutritivas.
Su capacidad regenerativa es de 24-72 horas.
Las células con elevado recambio celular tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedades neoplásicas.
Histológicamente el aparato digestivo tiene una serie de capas comunes:
• Mucosa: capa más interna, epitelial(aunque las características del epitelio varían a lo largo del intestino).
• Submucosa.
• Muscular propia: consta de una gran capa muscular externa (longitudinal), y otra interna (circular), con la excepción del estómago que presenta tres capas musculares.
• serosa: membrana que recubre el tubo digestivo, a excepción del esófago.
La capa muscular es la encargada de propulsar los alimentos a lo largo de la luz intestinal. Sus estímulos son nerviosos y endocrinos, tanto locales como a distancia.
la alteración de la motilidad es muy frecuente, y hasta el 15% de la población manifiesta molestias debidas a la misma (cambios de frecuencia en la defecación, distensión o dolor abdominal, náuseas, etc..)


A grandes rasgos, las enfermedades del aparato digestivo pueden aparecer como consecuencia de la interrupción física de la mucosa (con pérdida de sangre, líquidos etc..) ó de alteraciones en los procesos de digestión o absorción que causan afectación del estado nutricional.

ANAMNESIS

Una meticulosa historia nos permitirá una certera orientación diagnóstica.
Las molestias más habituales en el aparato digestivo son el dolor y la alteración del ritmo intestinal (diarrea y estreñimiento).
El dolor abdominal es el síntoma más frecuente, y ante la aparición del mismo hay que valorar:
• Intensidad
• evolución del dolor: - dolor de comienzo agudo

- dolor de características crónicas
• Localización e irradiación: el dolor esofágico se localiza a nivel de la lesión y se puede irradiar a la espalda, y raramente al cuello y a los brazos; el dolor gástrico se localiza en epigastrio y no se suele irradiar; el dolor intestinal puede ser sordo y periumbilical, o cólico. El dolor de origen biliar se localiza en hipocondrio derecho y puede ser continuo, como en las colecistitis, o cólico e irradiado a espalda y a hombro derecho, como en las colelitiasis; el dolor pancreático suele ser continuo e intenso, se localiza en epigastrio y se irradia en cinturón o hacia la espalda.
• Carácter (punzante, lancinante, quemante o urente, cólico, etc.)
• Relación con las comidas: por ejemplo un dolor que coincide con la ingestión de los alimentos puede asociarse a patología esofágica.
Si aparece entre los 30 y 90 minutos pos ingesta, es propio de la úlcera péptica. El dolor que no se
modifica con las comidas, sugiere un proceso localizado fuera de la luz gastrointestinal:
( un absceso, una peritonitis, una neoplasia maligna, etc..)
• factores que alivian los síntomas. El alivio al comer o con un antiácido es propio de enfermedad ulcerosa péptica y de gastritis.

Las alteraciones del ritmo intestinal pueden deberse, a grandes rasgos, a una afectación de la motilidad ó a una importante lesión anatómica. Es de gran importancia considerar:
• La evolución en el tiempo del cambio producido.
• la naturaleza de la alteración.
• Valorar otros síntomas: pérdida de peso, fiebre, anorexia,etc...

En muchas ocasiones, las alteraciones transitorias del ritmo se asocian a la presencia del síndrome del intestino irritable, que se caracteriza por la alternancia de diarreas y estreñimiento. Por contra, el comienzo de un estreñimiento progresivamente creciente en un adulto, que antes tenía un ritmo normal, sobre todo si se acompaña de algún síntoma sistémico, como el adelgazamiento, indica la presencia de un proceso obstructivo subyacente, con alta frecuencia un tumor maligno.

EXPLORACIÓN FÍSICA

En la misma se debe llevar a cabo, de manera ordenada, la siguiente secuencia:

• Inspección.
• auscultación, que permite detectar, por ejemplo, la ausencia de ruidos intestinales en el íleo paralítico o la presencia de ruidos de lucha en la obstrucción intestinal. si se realiza después de la palpación o la percusión, los ruidos podrían estar aumentados, dado que estas maniobras incrementan la motilidad intestinal. Esta es la principal razón para llevar a cabo la secuencia exploratoria de manera ordenada.
• Palpación: Muy importante para reconocer el dolor o la presencia de masas, que junto con otra clínica colabora en la identificación del proceso (colecistitis,abscesos,etc..). También permite detectar el aumento del tamaño de las vísceras abdominales( hígado, bazo).
• Percusión: que complementa a la anterior. Es útil para valorar la presencia de ascitis.

Además de la exploración del abdomen, es necesario realizar, de manera meticulosa, un tacto rectal, que nos proporcionará información sobre el estado del esfínter, presencia o ausencia de sangre franca en heces, anomalías de la pelvis o del fondo del saco de Douglas, etc..

EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA
En muchas ocasiones, la exploración física no es suficiente para alcanzar el diagnóstico, siendo necesario realizar otras pruebas.

La Rx simple nos informa acerca de la morfología del tubo digestivo, localización del gas intestinal, aumento de tamaño de las vísceras, presencia de calcificaciones, etc..

En la Rx con contraste nos valemos del uso de una sustancia radiopaca que se introduce en la luz gastrointestinal. una de las más utilizadas es el sulfato de bario. este polvo inodoro, insípido, no granulado e insoluble, y que por lo tanto no se absorbe, se ingiere en forma de suspensión acuosa espesa, o muy diluida para los estudios de la porción superior del aparato digestivo 8 serie gastrointestinal superior). Cuando para su administración utilizamos la vía rectal, se denomina enema de bario.

ESTUDIO DE LA PORCIÓN SUPERIOR DEL APARATO DIGESTIVO

La serie gastrointestinal superior o tránsito esofagogastroduodenal (TEGD) permite realizar el diagnóstico de patologías del tracto digestivo superior ( tumores, úlceras, síndromes de mala absorción, etc...).

En los 2-3 días previos a la prueba, el paciente debe hacer una dieta pobre en residuos, debiendo permanecer en ayunas desde la medianoche anterior al día de la prueba.
También se debe abstener de fumar desde la medianoche previa al estudio. se suele prescribir un laxante para eliminar el contenido intestinal.
Indicar al paciente que sus heces pueden ser blancas durante 72 horas tras la prueba.

El sujeto debe ingerir la papilla de bario en el momento de la prueba, en la que por medio de la fluoroscopia directa se observará como ésta desciende hasta el estómago, pudiendo analizar posición y permeabilidad de la luz esofágica. Al rellenarse el estómago con la papilla se analiza la motilidad, el espesor de la pared gástrica y las características superficiales de la mucosa.
Al salir del estómago se podrá comprobar la permeabilidad del píloro y la morfología de la primera porción del intestino, el duodeno.

En las siguientes 24 h se realizarán radiografías seriadas con el fin de evaluar el vaciado gástrico, lo que permite hacer un estudio detallado del intestino delgado (posibles obstrucciones, patologías inflamatorias,etc...)

TIPOS DE ESTUDIO

• Estudios de doble contraste: en los que se pretende observar estómago y esófago mediante la administración de una suspensión espesa de bario, tras lo que el paciente ingiere tabletas que, en presencia de agua, liberan dióxido de carbono.
• Métodos de infusión continua o enteroclisis: consiste en la infusión continua de 500 a 1000 ml de suspensión ligera de sulfato de bario, junto con metilcelulosa, a través de una sonda duodenal, visualizada a través de fluoroscopia. En su trayecto descendente podremos observar yeyuno e íleon. la completa realización de la prueba puede durar hasta unas 6 h.

CUIDADOS POSTERIORES A LA PRUEBA

Hay que asegurarse de que el bario ingerido es eliminado, vigilando las heces hasta que recuperen su color normal, teniendo en cuenta que el bario tiene un aspecto arcilloso).
Para facilitar la eliminación se podrá administrar un enema o laxantes

ESTUDIO DE LA PORCIÓN INFERIOR DEL APARATO DIGESTIVO

Por lo general, de 1 a 3 días antes de la prueba se debe hacer una dieta pobre en residuos, con líquidos claros.
El día anterior a la prueba se aplicará un enema, permaneciendo el sujeto en ayunas desde la medianoche, y realizando enemas de limpieza hasta que las evaluaciones sean claras a la mañana siguiente. Con esta preparación se pretende evacuar la porción distal del intestino.

Cuando vayamos a utilizar enemas de bario, hay una serie de aspectos que debemos tomar en consideración:
• Debemos programarlo antes de cualquier estudio del tracto GI superior.
• Si el paciente tiene enfermedad inflamatoria activa del colon, suelen estar contraindicados los enemas ( importante riesgo de perforación)
• Si hay hemorragia GI activa, no se han de poner enemas ni dar laxantes.
• No se deben hacer en caso de posible perforación u obstrucción. En estos casos, se puede utilizar un contraste hidrosoluble.

Se instila el enema en el servicio de Radiología. El paciente estará en posición de Sims izquierda (Se recuesta sobre el lado izquierdo con la rodilla y muslo derecho doblados hacia el tórax; esta posición permite que la solución fluya por la acción de la gravedad hacia el colon descendente).
Si la preparación se ha realizado de forma correcta, se observa claramente colon, ciego y apéndice ( si es permeable), así como la motilidad de cada porción. la prueba suele durar de 15 a 30 minutos.

TIPOS DE ESTUDIO

• Estudio de doble contraste. Junto con el enema de bario se instila aire. De gran utilidad, al permitir detectar las lesiones pequeñas ( difícilmente visibles con la radiología sin contraste). Además de la incomodidad que ocasiona al paciente, suele originar la aparición de cólicos.
• Estudio de contraste hidrosoluble. Se utiliza ante la sospecha de enfermedad inflamatoria activa
( colitis ulcerosa, diverticulitis, etc...), presencia de fístulas o perforación, ya que el contraste de bario, si penetra en la cavidad peritoneal, puede provocar peritonitis. Suele emplearse el Gastrografín, contraste hidrosoluble yodado.. la técnica empleada es idéntica a la del enema de Bario. previamente se ha de verificar la sensibilidad al yodo o al contraste.


CUIDADOS POSTERIORES

En el caso de los enemas de bario, se debe vigilar la eliminación de éste en las heces. Se administrarán enemas ó laxantes, si fuera necesario.
La eliminación de los contrastes hidrosolubles suele ser más sencilla, no siendo, por lo general, necesaria la administración de laxantes.

EXPLORACIONES ENDOSCÓPICAS

Los procedimientos endoscópicos han revolucionado el diagnóstico en gastroenterología, llegando a desplazar a las técnicas convencionales. permiten el estudio tanto de la porción superior como inferior del tracto digestivo, pudiendo desempeñar también un papel terapéutico.

FIBROSCOPIA GASTROINTESTINAL SUPERIOR O SOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA
( EGD)

La endoscopia gastrointestinal alta, permite visualizar directamente el revestimiento mucoso del esófago, estómago, duodeno y, con determinados instrumentos, el yeyuno proximal. No sólo permite valorar la morfología y la movilidad gastrointestinal, sino que además posibilitan la toma de muestras de tejidos o secreciones para el análisis posterior.

Los fibroscopios son tubos flexibles equipados con lentes fibroópticas. Durante la exploración, al paciente se le colocará un protector bucal para evitar que lo muerda.

Entre las indicaciones de esta técnica se encuentran las hemorragias digestivas altas ( HDA), las úlceras pépticas, algunos casos de enfermedad por reflujo gastroesofágico, presencia de tumores, etc...

El paciente deberá permanecer en ayunas de 6 a 12 horas antes de la prueba.
Al paciente se le administrará diazepam, midazolam ó meperidina i.v. ( relajante muscular),
atropina ( reduce las secreciones) y glucagón ( relajante del músculo liso).
Previo a la introducción del fibroscopio, el paciente realizará enjuagues con un anestésico local.
Se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo para facilitar el drenaje de la saliva y un fácil acceso con el fibroscopio.

Una vez que se lubrifica el fibroscopio, con un lubricante hidrosoluble, se desplaza por boca, esófago, estómago ( visualizando el estado de la mucosa gástrica y los esfínteres) y duodeno.
Se pueden coger muestras para biopsia o realizar un cepillado citológico. la duración de la prueba es de 30 minutos, aproximadamente. Durante su realización hay que mantener las vías aéreas libres, administrar oxígeno, caso de que fuera necesario, y tener preparado material de urgencias para actuar ante posibles complicaciones: perforación, hemorragia, parada cardiorrespiratoria ( maniobras de RCP), etc...

La esofagogastroduodenososcopia también puede ser un útil procedimiento terapéutico, que permite tratar sangrados gástricos ó varices esofágicas, extracción de cuerpos extraños, etc.. Esta técnica, combinada con el uso de láser, puede ser útil en el tratamiento paliativo de neoplasias del tracto GI superior.

CUIDADOS POSTERIORES

Una vez realizada la prueba, el sujeto debe permanecer en ayunas hasta que recupere el reflejo nauseoso, para minimizar el riesgo de bronco aspiración. Para comprobarlo, tocar suavemente el fondo de la garganta. puede presentar molestias en la garganta, que cederán con analgésicos locales, también pueden ser útiles las gárgaras con solución salina tibia para aliviar la sequedad en la garganta, dolor o dificultad inusual en la deglución ó aumento de la temperatura corporal.
La temperatura se debe comprobar cada 15-30 minutos durante 1-2 horas, ya que una elevación súbita es signo de perforación. si ha sido necesario sedar al paciente, es obligada la vigilancia de los signos vitales hasta que éste recupere el nivel de conciencia.

COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA ( CPRE)

Técnica endoscópica que, al igual que la anterior, tiene aplicaciones diagnósticas y terapéuticas. A través del uso de fibroscopios flexibles con visión lateral se consigue visualizar y canalizar la ampolla de Váter, para posteriormente inyectar un contraste que permitirá ver radiológicamente el árbol biliar y los conductos pancreáticos. Es útil en el estudio de ictericias de etiología desconocida, pancreatitis crónica ó recurrente, tumores de páncreas, cálculos del conducto común. ( Se pueden extirpar durante la técnica) y enfermedades del conducto biliar.

la complicación más frecuente es la pancreatitis. se deben vigilar tras la prueba síntomas de perforación e infección, así como la recuperación del reflejo nauseoso.

ANOSCOPIA, PROCTOSCOPIA (RECTOSCOPIA) Y SIGMOIDOSCOPIA
Para el análisis de la porción inferior del colon, se usan equipos con pequeños haces de luz, que pueden ser rígidos o de fibra óptica flexible.

Entre los fibroscopios rígidos tenemos el anoscopio, con el que visualizamos el canal anal, el proctoscopio, para el recto y el sigmoidoscopio, para el colon sigmoide (25 cm desde el ano). Se trata de técnicas muy útiles que permiten detectar diferentes tipos de lesiones( Pólipos, tumores, ulceraciones, etc...)

Con el Sigmoidoscopio flexible podemos visualizar aquella porción de colon que se encuentra a una distancia de hasta 40-50 cm del ano.
Previo la realización de la prueba, no es necesario realizar dieta especial, siendo suficiente la administración de un enema de agua tibia hasta que las deposiciones sean claras. No precisa sedación del paciente.

En caso de que utilicemos un tubo rígido, el paciente debe estar colocado en el lateral de la cama ó mesa de exploraciones con las piernas flexionadas y las rodillas en el pecho ( durante la introducción del fibroscopio debe estar en ángulo de 45 grados), y se le indicará que deberá inspirar profundo durante la inserción.
Se le informará del avance del mismo y de la sensación de evacuar que el paciente experimentará, debido a la presión que ejerce el fibroscopio.

Si lo que utilizamos es un tubo flexible, el paciente se colocará sobre su lado izquierdo con la pierna derecha doblada hacia adelante, aplicándose las mismas medidas que en los procedimientos anteriores.

Durante la práctica de las diferentes endoscopias se suelen extraer muestras de tejido para el examen histológico (biopsia), mediante la utilización de pequeños fórceps cortantes que se ponen en el instrumento. es importante colocar de inmediato la muestra en una gasa humedecida o en un recipiente adecuado, bien identificado, para remitirlo con la mayor rapidez al laboratorio de anatomía patológica.

CUIDADOS POSTERIORES

Vigilar la aparición de sangrado rectal o indicios de perforación intestinal ( fiebre, distensión abdominal, dolor, etc...). Una vez finalizado el estudio, el paciente puede reanudar su vida con total normalidad.


COLONOSCOPIA

El colonoscopio de fibra óptica flexible nos permite hacer una inspección desde el colon sigmoide al ciego. Durante la prueba, además de la visualización de las distintas porciones del colon, se realizan múltiples biopsias. se trata de una técnica imprescindible para el diagnóstico y screening de patología tumoral en el colon. Algunos cánceres de colon se desarrollan a partir de pólipos adenomatosos, por lo que su detección y posterior extirpación son de suma importancia.
se utiliza para diagnosticar cuadros de inflamación intestinal, detectar tumores y dilatar constricciones. Permite extirpar pólipos del colon sin laparotomía, de hecho, la sospecha de la existencia de pólipos
( clínica, radiología, etc) es una de las principales indicaciones de esta prueba.

El éxito de la prueba depende de la preparación del colon. Se mantendrá al paciente sólo con líquidos durante 1-3 días y en dieta absoluta durante 8 horas antes. posteriormente, a través de distintos mecanismos, se procederá a limpieza del colon: administración de laxantes durante dos noches y enema de limpieza ó enema de solución fisiológica hasta que las deposiciones sean claras la mañana de la prueba.
Actualmente se utilizan preparados electrolíticos menos molestos para los pacientes( Solución evacuante), administrados a intervalos por via oral, o por SNG en caso de ser necesario, durante 3-4- horas. Con estas técnicas, la limpieza del intestino es rápida, consiguiendo que el chorro rectal salga limpio en unas 4 horas.
Aunque estas preparaciones electrolíticas suelen ser bien toleradas, en ocasiones pueden ocasionar náuseas, desequilibrio hidroelectrolítico e hipotermia. ( debemos tener en cuenta la peor tolerancia de los ancianos).
La realización de la colonoscopia está contraindicada en caso de obstrucción intestinal ó procesos inflamatorios del intestino . ( Riesgo de perforación).

Antes del examen puede ser conveniente la administración de un analgésico narcótico.
Durante la realización del mismo se puede usar Diazepam, como ansiolítico, y glucagón, para relajar la musculatura del colon, a pesar de lo cual la introducción de aire o del endoscopio puede ocasionar molestias.
En la prueba, con una duración aproximadamente de 1 hora, el paciente estará acostado en decúbito lateral izquierdo con las rodillas pegadas al pecho.
Durante la prueba se pueden presentar complicaciones como arritmias cardíacas, depresión respiratoria secundaria a los fármacos administrados previamente ó a reacciones vasovagales, sobrecarga circulatoria o hipotensión por un exceso o defecto de hidratación respectivamente.( generalmente consecuencia de los preparativos del procedimiento), etc...
Por lo tanto, se debe prestar especial atención a las funciones cardíaca y respiratoria.

CUIDADOS POSTERIORES

Si se ha utilizado sedación, el paciente debe guardar reposo, es necesaria la vigilancia de los signos vitales así como la valoración del nivel de conciencia.
Debemos estar muy atentos para detectar de manera precoz signos de perforación intestinal.

OTRAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Ecografía: Técnica incruenta, basada en el uso de los ultrasonidos. ütil para detectar alteraciones en la patología biliar: colelitiasis, colecistitis, apendicitis, etc.
TAC
RNM
Análisis de las heces: características, cantidad, consistencia, color.
Consistencia y aspecto: de aspecto graso, de color grisáceo, de olor desagradable,
duras, secas: pudiendo ocasionar la aparición de pequeñas hemorragias.
Detección de sangre oculta en heces
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