Caso 1: Varón de 50 años que acude a consulta por dolor en el pecho
¿Qué debemos hacer?

Como siempre, deberemos realizar una buena historia clínica:
- Anamnesis: ¿a qué se dedica?
- Antecedentes familiares: HTA, diabetes, colesterol, cardiopatías isquémicas, muerte súbita.
- Antecedentes personales: HTA, diabetes, colesterol, ¿fumador?, claudicación, disnea (para ello, preguntar si tiene que respirar más rápido), palpitaciones ( sensación de golpeteo del corazón). Preguntar además si tiene edemas y cuando (no es lo mismo tener edemas en verano con el calor que hace, que tenerlos nada más levantarse cada mañana con estos edemas)
- Enfermedad actual: Habrá que preguntar cómo, donde y cuando le aparece el dolor . Es importante preguntar si este dolor se asocia a un golpe. En nuestro caso, se trata de un dolor opresivo, de 15 minutos de duración, aparece con el esfuerzo, es opresivo, centrotorácico. Éstos son factores de riesgo que nos hacen sospechar que estamos ante un paciente con dolor coronario.


Causas cardiacas que producen dolor torácico:
1. Cardiopatía isquémica: Puede ser aguda o crónica
2. Pericarditis
3. Disección Aórtica
4. Estenosis aórtica
5. Otras: digestivas, pulmón, tórax, psiquiátricas…

Deberemos realizar el DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL para así llegar a la verdadera causa del dolor torácico de nuestro paciente.
1- Cardiopatía isquémica:
- Aguda: En el ECG veremos la ST descendida y enzimas normales
- Crónica: el dolor es más largo, en el ECG veremos ST aumentado y las enzimas elevadas.
2- Pericarditis: Se trata de un dolor más largo, no constante, que cambia con las posturas y con la respiración. Puede ir en el contexto de un cuadro general
3- Disección aórtica: Dolor descendente que irradia a la espalda, corre a lo largo de la aorta.
4- Estenosis aórtica: Es un dolor similar a la isquemia
5- Otras:

- Digestivas: dolor relacionado con la comida
- Torax: traumatismos, herpes, vesículas…
- Pulmón: antecedentes de broncópata, neumotórax espontáneo
- Psiquiátricos: sin desencadenante, puede durar semanas enteras.

Tendremos que realizar un ECG y ver si es normal o patológico. Podrá ser normal en el infarto, en pericardio, y en la disección. En las causas digestivas como cuadros pancreáticos y colecistitis se puede modificar.
En el electro alterado veremos cambios en ST, que podrá estar descendido o aumentado.
ECG

Esta imagen corresponde a un infarto agudo de miocarido


Esta imagen corresponde a una pericarditis



Esta imagen nos indica una angina


Realizaremos también una analítica para ver las enzimas cardiacas que habrá que repetir a las 6 horas para ver si hay modificaciones aunque en un principio sean normales.
Por lo tanto, y resumiendo en el ECG:
- Angina: ST descendido y enzimas normales
- IAM: ST aumentado y enzimas aumentadas
- Pericaditis: ST aumentado y enzimas un poco elevadas. Roce pericárdico
- Estenosis Aórtica: soplo sistólico, hipertrofia VI
- Disección: puede haber diferencias de pulso, hemopericardio

Todo esto, más las características específicas del dolor de cada una, nos ayudarán en el diagnóstico diferencial.

Tratamiento
¿Cómo quitarle el dolor?
- Dar nitroglicerina de entrada porque también nos ayudará en el diagnóstico. Al dar NTG el dolor se quitaría si se trata de angina, causas digestivas (por espasmos esofágicos), en estenosis aortica. Si el dolor no se quita tras administrar la nitroglicerina se deben usar analgésicos.

De entrada dar AAS (habrá que fijarse de que no sea un enfermo digestivo por los efectos secundarios que tiene la aspirina sobre el aparato digestivo…)

• nota: ESTA CLASE DE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR TORÁCICO CAE FIJO. Hay que saberse bien las características del dolor de cada enfermedad, el ECG y las enzimas.

Caso 2:Enfermo que acude a consulta por fatiga.

Tendremos que insistir en las características de la disnea( QUE NO ES LO MISMO QUE ASTENIA)
• aparición
• desencadenantes
• repetición
• evolución (determinantes que le hagan evolucionar)

Es importante preguntar si ha habido arritmias, palpitaciones porque la presencia de estas puede aumentar la disnea. Preguntar si hay dolor torácico y si es así, pensar en embolismo pulmonar.
Si la disnea en esfuerzo y en reposo están bien, pensar en la insuficiencia diastólica (el llenado está comprometido, tienen hipertensión venocapilar pulmonar.
Preguntar si tienen disnea de primo decúbito si tienen una disnea de pocos esfuerzos, porque al estar tumbados hay una sobrecarga del ventrículo que puede dar fallo cardiaco.
La DISNEA es la sensación subjetiva de dificultad respiratoria. Se produce por la hipertensión venocapilar pulmonar: causa con disnea cardiopática, no como la del bronquiópata que es por ocupación del alveolo, por fallo en la respiración. Esta hipertensión venocapilar pulmonar se produce por:
- Fallo del ventrículo izquierdo (miocardiopatia)
- Otras valvulopatías que no afectan al ventrículo

Es decir, o alguna válvula no funciona bien o el miocardio no funciona bien
Si es valvulopatía, tendrá soplos, cambios en el electrocardiograma.
Si es miocardiopatía, tendrá menos soplos, puede tener hipertrofia ventricular izquierda, corazón grande.
La disnea es progresiva, evoluciona a lo largo del tiempo. Cursa con mucho volumen, por lo que para tratarla tendremos que dar diuréticos. Además, la disnea es más manejable clínicamente, si nos pasamos con los diuréticos, se le hace beber d2-3 litros de agua y listo.
Aquí el único problema es distinguir si la evolución es hacia miocardiopatía o no.
Diagnóstico diferencia entre miocardiopatía congestiva e insuficiencia cardiaca por valvulopatia (por ejemplo)
En la miocardiopatía congestiva aparecerán bloqueos de rama izquierda y habrá trombosis intraventriculares que producirán embolias y deberemos anticoagular.

PALPITACIONES

Las palpitaciones son la sensación del latido cardiaco(postextrasistólico). Se puede notar como un latido anormal o percibir que va más rápido de lo normal.
Normalmente se puede notar al ejercicio.
Deberemos preguntar:
- ¿es algo ocasional? ¿O aislado?
- ¿algo continuo? Si es continuo preguntar si es regular o irregular.
- ¿cómo se percibe el inicio y el cese? Puede ser poco a poco o que sea de repente. Si dicen que aumenta poco a poco indica causa supraventricular

Deberemos saber si es cardiópata o tiene alguna valvulopatía. Todos los ritmos ventriculares aparecen casi siempre cuando hay patología, los supraventriculares pueden aparecer en corazones sanos y también en patológicos.
Hay que diferenciar los ritmos supraventriculares de los ventriculares ya que el diagnóstico y el tratamiento serán diferentes. Si la maniobra vagal endentece o cesa el ritmo, es supraventricular. Si no hace nada es supra o infraventricular.


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