Cual sera el objetivo del tratamiento, aliviar los síntomas, mejorar la calidad de vida, prevenir las complicacionesgudas y crónicas y la estrategia es la prevención no farmacológica como dieta y ejercicios y la farmacológica son los hipoglicemiantes orales y la insulina.

Bueno, cuando se alcanza un buen control glicémico, todas las sociedades internacionales tiene metas distintas para tener un buen control glicémico, los estudios más importantes como son el UKPS y el DCCT mostraron que la relación entre la hemoglobina glicosilada estable de la a1c y el riego de complicaciones es lineal sin que se pueda identificar un nivel en donde desaparezca, que quiero decir con esto, puedo tener un diabético con Hb de 6mg/dl y estará el riego cardiovascular presente. Incluso el control glicémico va a ser variable según el diabético que estemos viendo.
Estudios han demostrado que si se tratomas estrictamente a un paciente diabético de larga data viejito y ya con complicaciones y lo llevo a Hbsglicosiladas menores de 7, es decir, le hago un tratamiento intensivo se muere mas que cuando lo trato mas light. NO ES LO MISMO TRATAR UN DIABETICO DE INCIO QUE TRATAR UNO CON LARGA DATA. Ahora a un DM I le tengo que exigir una HbG menor de 7. Entonces, los valores normales siguen siendo la meta optima a pesar que no han podido diminuir el riesgo cardiovascular a ningún corte de HbG.
Bueno aquí tenemos las complicaciones micro vasculares que son la retinopatía y la nefropatía, en donde ustedes pueden ver que tenemos HbG se 5.5 y aun asi no llega a 0 la curva y lo mismo pasa con las macro angiopatias como infarto al miocardio que a pesar de tener una HbG baja tampoco llegamos a 0.
Esta es la meta para el control glicémico de la LAD (asociación latinoamericana de diabetes)que habla de cuando es adecuado y esto es tener una glicemia en ayuna bajo 70 mg/dl e inadecuado mayor a 120 mg/dl, en el caso del minsal la glicemia 1 a 2 horas postprandial es de 70 y 140 mg/dl e inadecuado mayor a 180 mg/dl y una HbG adecuado es menos de 6.5 e inadecuado mas de 7; nuestra meta es 7. Esta tabla es del MINSAL, la glicemia en ayunas o pre prandial es entre 90- 130 mg/dl, post prandial máxima hasta 180, una HbG de 7, evitar el tabaquismo, controlar la presión a menos de 130-80, LDL menor a 100 y un HDL mayor a 40 en un paciente diabético, triglicéridos menores a 150 y si es obeso disminuir a menos de un 10% el peso corporal.
El UKPDS demostró que el disminuir en 1 la HbG disminuíamos en un 21% la muerte por diabetes y además disminuiamos el infarto al miocardio y las complicaciones que conlleva esta enfermedad. Es importante entonces bajar la HbG, si bien no podemos evitar las complicaciones de la diabetes en ningu valor de HbG si podemos bajarlo debido a que a mayor HbG las complicaciones aumentan en forma exponencial.
Esto es importante, el tratamiento de la diabetes II debe ser agresivo ( al igual que en el diabético tipo I) no hay que ser temerosos si es un paciente viejito bien, pero sino no, hay que tratar de cumplir las metas. No hay que tener susto de usar la insulina precozmente mientras tengamos las metas en rangos adecuados porque sino nos topamos con las complicaciones a corto plazo.
En cuanto al tratamiento no farmacológico dieta, ejercicios, vida saludable. Con respecto a la ingesta de los pacientes no es llegar y calcular 180 gramos de carbohidratos etc. etc., cada paciente es distinto, esto se calcula con el estado nutricional, la actividad del paciente, un calcula las calorías y con eso uno calcula los requerimientos energéticos.
Ahora el ejercicio estimula el transporte de glucosa por otras vías por lo que tenemos una mejor utilización de la glucosa. Esto es importante el cambio del estilo de vida + la metformina es el tratamiento que da mayor resultado para la estrategia de prevención de diabetes. Es por esto que lo más importante es la educación y como un médico no puede hacerlo solo debe recurrir a todo el personal de salud para ayudarlo.
En cuanto a la terapia tenemos fármacos que:
- Estimulan la secreción de insulina a nivel pancreático en donde encontramos las sulfanil ureas, metiglinidas, “aterinide” (escribi como sonaba pero no lo encontré)
- Inhiben la producción de glucosa a nivel hepático y que disminuyen la resistencia a la insulina a nivel hepático en donde encontramos la metformina y ESTABAN las glitazonas. Estas ultimas hacían captación de glucosa tanto a nivel de tejido muscular como de tejido graso y a nivel intestinal disminuian la absorción de glucosa con los inhibidores de la alfa glucosidasa ahora se sabe que lo hace mejor la metformina.
Esta es la clasificación típica de los hipoglicemiantes(secretagogos):
- Secretagogos de insulina
- Sulfanilureas (cada vez más en desuso)
- Metilinida (bastante buenas, pero caras)
- Insulino sensibilizadores (como las biguanidas en donde se encuentra la metformina)
- Tiazolidinediona (no disponibles)
- Inhibidores de la alfa glucosidasa (están disponibles pero se indican poco)
- Estatinas (nuevo grupo en donde están los GLP 1 mimeticos e inhibiroes de DPP 4)
Estos fármacos van a reemplazar a los secretagogos de insulina; los incretinomimeticos estimulan la liberación de gránulos de insulina mediados por glucosa. No son independientes de glucosa como las sulfanilurea (gibenclamida) que usa un receptor aparte. El receptor tiene un canal donde se une, que abre un canal especifico para la sulfanilurea, que es el SUR, que se abre independiente de la glicemia plasmática; por eso que los secretagogos de insulina en especial la sulfanilurea son tan buenos para producir hipoglicemias.
En cambio, las incretinas, los inhibidores de mp4 logran aumentar el flujo de glicemia pero dependiente de glucosa; es decir, aumentan la entrada de glucosa y liberan insulina en la medida que haya glucosa afuera. Si no hay glucosa afuera no libera insulina.
Estos fármacos vienen para el futuro, ahora están caros y por supuesto las políticas públicas dan prioridad al bajo costo. Aun así en algún momento vamos a pasar a Incretina, reemplazando sulfanilurea por incretinas. Además son muchos mas seguros para la insuficiencia renal y para los pacientes mayores.
La limitación de la monoterapia es que hay dos mecanismos de producción de la diabetes; defectos en la secreción y defectos en la acción de la insulina.
Al usar solo un secretagogo para estimular la secreción de insulina del páncreas, no tomamos en cuenta la posible resistencia a la insulina. En caso de que ya existe una resistencia a la insulina se utiliza metformina, pero el paciente ya tiene disminuida su producción de insulina. Estimulamos ese páncreas con sulfanilureas o le agregan insulina como NPH nocturna.
Las monoterapias tienen su límite, por que en realidad no es uno solo el mecanismo de producción. Además tenemos un desfase del glucagon que aumenta, por lo que hay efectos indeseables con metformina o sulfanilurea al indicar su dosis máxima.
La metformina sigue siendo la reina. Aunque aparezcan nuevos medicamentos, la metformina lleva más de 50 años en el mercado. Los europeos utilizan mucho la metformina. Esta molécula fue creada en Europa, por lo que se demoro varios años en ser aprobada por la FDA. De hecho, los trabajos en diabetes gestacional y con sulfanilurea son más europeos que americanos.
Que hace a la metformina tan fantástica?
- Inhibe la absorción intestinal de glucosa.
- Reduce la resistencia a la insulina en hígado y músculo.
- Reduce la producción hepática de glucosa.
- Mejora la sensibilidad a la insulina y la captación periférica de glucosa en el músculo y tejido adiposos.
- Inhibe la lipólisis y disponibilidad de ácidos grasos libres.

Dentro de las insulinas, podemos decir que es indispensable para el metabolismo de hidratos de carbono, lipidos y proteinas.
En Diabetes tipo I la insulina es el unico y principal tratamiento. En la diabetes de tipo II la insulina solo es necesaria cuando disminuye la producción endogena de esta. Antes, el tiempo desde que un paciente tipo II comenzara a usar insulina era retrasado al máximo. Al final terminaban usando insulina en pacientes al borde de la muerte, lo que llevo a la creencia errónea entre los pacientes que la insulina era la causa de muerte. Esperábamos hasta última hora, cuando el daño de micro y macro angiopatias era máximo, pacientes en diálisis y todo eso.
Ahora la tendencia es cada vez partir con insulino-terapia antes, antes de las complicaciones. En la diabetes gestacional se requiere insulinas para el control metabólico. En general los encodcrinologos son pro insulina en el embarazo. Los ginecólogos son pro metformina. Mientras no este aprobado, vamos a seguir usando insulina, y metformina solo en algunos casos.

¿Cuando se indica insulinoterapia?
- Al fracaso del tratamiento de los hipoglicemiantes orales.
- Mal control metabólico, con hemoglobina glicosilada mayor a 8 a pesar del tratamiento de hipoglicemiantes a dosis máxima.
- Cuando hay cetonuria/cetonemia positiva.
- Cuando hay diabetes gestacional y falla el control con dieta.
- En insuficiencia renal o hepática.
Lo que se considera “Dosis máxima de Hipoglicemiantes orales” también ha cambiado con el tiempo. Ahora se considera como dosis máxima 2 metforminas y 3 gibenclamidas. Generalmente se inicia como monodosis nocturna en todos los diabeticos tipo I, lo que es de manejo de atención primaria.
Los tipos de insulina
Nunca decir “insulinas cristalinas” pues todas las variedades del mercado son cristalinas, excepto la NPH.
- Insulina regular o rápida; de inicio de acción a los 30-60 minutos, acción máxima a las 2-3 horas y el tiempo total es de 6 horas aprox.
- NPH es intermedia; inicio de acción a las 2-4 horas, acción máxima a las 4 y 10 horas, dura hasta 12 horas.
- Ultrarrápida; insulina análoga, acción a los 5-15 minutos, esta se indica inmediatamente antes de comer, acción máxima 30-90 minutos, periodo postprandial, vida máxima 4 a 6 horas.
- Glargina, insulina Lantus, ultralenta: acción a las 2-4 horas, sin pick de acción, aunque puede existir un pequeño pick, su vida media es de hasta 24 horas. Eso nos hace usarla una vez al día. Existen pacientes en los que no dura 24 horas, por lo que debe ser fraccionada.
En el sistema público debe ser usada la que este disponible. En servicio privado, a elección del paciente, y como recomendación profesional la combinación de glargina y ultrarrápida en diabetes tipo 1 por ser lo mas similar a los fisiológico; normalmente existe un a producción basal de insulina, y se suma un pick al momento de comer. Esta combinación imita muy bien ese esquema.
Recordar que cada paciente es diferente y que cada esquema debe ser adecuado al paciente.
Tenemos las premezcladas tanto con insulina recombinante humana y análogas, las premezcladas no las uso mucho, es como los profesionales broncopulmonares que no les gustan las combinaciones de salbutamol y corticoides en los puff, por que si estan separadas uno puede ir titulando ambas. Pero para los abuelitos que no es necesario un control metabólico tan estricto, para ellos es más cómodo que estén mezcladas.
Ojo, la regular con la NPH se pueden mezclar en una jeringa, la Glargina con la ultrarrápida no se pueden mezclar, son 2 pinchazos.
Pregunta: Pero profe, si lo vemos así, la Glargina dura más tiempo, por lo que hay que inyectarla menos veces, ¿por qué a un paciente tengo que inyectarle ultrarrápida y Glargina entonces?
Respuesta: Pero es que no son separadas, van juntas, porque lo fisiológico es tener una secreción basal de insulina y tu comes y haces un peak de insulina, y eso es lo que nosotros reflejamos con esto. Eso es lo fisiológico: tenemos la basal, que nos la da la Lantus o la Glargina o el Detemir. Hay pacientes que la Lantus le queda “larga”, es decir, se nos pasa de largo y amanecen con la glicemia bajita. En estos pacientes a veces ocupamos Detemir, que tiene la vida media un poco más corta. Por ejemplo, si un paciente está usando Lantus y se la pone a las 8 de la mañana y llega a las 8 de la mañana con un hemoglucotest de 50 es porque la Lantus tiene más vida media; entonces a veces los cambiamos a Detemir por esas causas.
La Detemir no nos sirve mucho para los diabéticos tipo 1 porque no alcanza a cubrir las 24 horas, y nosotros necesitamos que el diabético tipo 1 esté cubierto las 24 horas. No es para todos los pacientes, quiero que les quede el concepto que el tratamiento de un diabético no es como una receta de cocina, cada paciente es independiente y cada paciente tiene su mejor esquema.
También tenemos las premezcladas, que pueden ser premezcladas con insulina recombinante humana o con insulinas análogas. Yo no uso mucho las premezcladas, no soy de la idea de mezclar la rápida con la lenta, porque en realidad uno puede ir titulando si están separadas, pero en general para los abuelitos que no necesitan un control metabólico tan estricto pero sí necesita insulina, aunque ya está con Metformina, pero aún así necesita insulina, a los abuelitos les queda muy cómodo las premezcladas, porque es un solo pinchazo. Así que depende del paciente.
FORMAS DE PRESENTACIÓN:
1.- Siempre la NPH es verde.
2.- Siempre la rápida es amarilla.
De las recombinantes humanas. Las otras cambiaron de color. La insulina Novorapid es naranja, el Detemir es verde, la Lantus es media morada, pero dentro de la escritura internacional el verde es de la NPH y el amarillo de la rápida.
Tenemos frascos, tenemos lápices, tenemos lápices descartables (que se usan en el Hospital de Los Andes para diabéticos tipo 1), tenemos Lantus solostar y Novorapid en flexpen. Los lápices descartables se parecen un poco a las jeringas de los dentistas, éstos se rellenan, vienen en un estuche bastante elegante, el lápiz es fantástico y tenemos para darle el gusto al consumidor por todos lados, incluso hay lápices para niños que tienen monitos para niña y para niño.
La insulina no necesita estar refrigerada, las insulinas aguantan súper bien entre los 4 y 28 grados. En lugares como San Felipe y Los Andes donde el clima es más extremo, es necesario mantener la insulina en un ambiente adecuado, si no hay donde guardarla puede ser en la puerta del refrigerador. En general, duele un poco más la insulina helada que la que está a temperatura ambiente.
Consenso de la ADA:
1.- Cambio de estilo de vida.
2.- Metformina.
3.- Si la hemoglobina glicosilada es más de 7 se agrega una insulina basal.
- Los antiguos algoritmos agregaban sulfanilureas, nosotros como norma técnica en Chile seguimos agregando sulfanilureas.
- Si un paciente con Metformina + sulfanilureas tiene una hemoglobina glicosilada mayor a 7 se le agrega insulina basal, que generalmente se parte con una dosis nocturna de NPH.
Criterios del MINSAL:
1.- Cambio en el estilo de vida.
2.- Metformina.
- Si el paciente está muy inestable y es un paciente que llegó con debut, con cetoacidosis por ejemplo, nosotros podemos iniciar con insulina desde el principio, a pesar de que sea tipo 2.
- Reevaluar el tratamiento después de que ese páncreas descanse, después de vencer la glucotoxicidad y ver si lo podemos pasar a hipoglicemiantes orales (Se debe dejar descansar al páncreas después de una cetoacidosis o de un coma hiperosmolar o en el caso de un debut diabético donde el paciente haya bajado mucho de peso, no dar inmediatamente los hipoglicemiantes orales porque ese páncreas todavía está sobre estrés).
3.- Se esperan 3 meses desde el cambio de estilo de vida + Metformina, se evalúa la hemoglobina glicosilada, si es más de 7 se agregan sulfanilureas y si es más de 9 ya se comienza con insulinoterapia.
- Si el paciente está con una hemoglobina glicosilada entre 7 y 9 con Metformina y sulfanilureas y sigue igual, se le agrega la NPH nocturna.
Siempre en el tipo 2 tiende a pasarse la primera fase de insulina con la NPH nocturna, que se pone a las 10 – 11 de la noche. Esto se llama “horario bedtime”, que significa antes de acostarse. No se pone antes de la cena, porque el periodo de mayor insulinorresistencia es la noche, donde se produce la gluconeogénesis y el hígado empieza a liberar glucosa y en la mañana amanecemos con la glicemia alta. Esto es lo que habitualmente pasa en un diabético tipo 2. Es a esto donde hay que focalizarse, y es por esto que si un paciente tiene insulinorresistencia, generalmente se parte con Metformina en la noche (antes de cenar porque se demora más en empezar a actuar), pero en la insulinoterapia la primera dosis de NPH es en la noche antes de acostarse para evitar la gluconeogénesis hepática y evitar que amanezca con glicemia alterada de ayuna.
Cuando ya tenemos a un paciente plenamente insulinizado, es decir, con doble dosis de NPH (en la mañana y en la tarde) ¿nos servirá de algo mantenerlo con secretagogos? ¿Nos servirá darle Glibenclamida si está con doble dosis de NPH? POCO. La Glibenclamida según las normas de la ADA uno la puede mantener cuando están con una dosis de NPH nocturna y se mantiene generalmente la dosis de secretagogo de la mañana, porque si dejáramos el secretagogo y la insulina nocturnos el paciente puede hacer una hipoglicemia. Entonces:
- Primera dosis de NPH nocturna.
- Se puede mantener el secretagogo pero la dosis de la mañana. NO en la noche.
- Cuando un paciente pasa a un esquema de insulina más amplio, es decir con doble dosis, ya no se justifica el uso de secretagogos. Podemos mantener sólo el insulinosensibilizador + insulina, pero NO secretagogos.
- Cuando el paciente necesita toques de insulina rápida para poder controlar sus glicemias postprandiales y es ahí cuando se deriva a endocrinólogo.
- Todo esto es trabajo del médico general. Pero cuando el paciente comienza a usar toques de insulina rápida, ahí es de manejo de endocrinólogo.
La Cami R. cuenta que le tocó ver pacientes que se hospitalizaban para poderles controlar la glicemia y aunque estaban con terapia de insulina, no había forma de controlarles la glicemia y había que ir unidad por unidad subiendo y bajándoles todos los días. Ella le pregunta a la profe si eso es frecuente o no.
Respuesta: Eso es súper frecuente, pero en los pacientes diabéticos tipo 1. Y en los diabéticos tipo 2 con muy mala adherencia al tratamiento (obesos, que usan 60 unidades de NPH en la mañana, 40 en la tarde, es decir, 100 unidades en el día, es muchísimo). En pacientes diabéticos tipo 2 obesos muy mal controlados y en diabéticos tipo 1 lábiles es muy frecuente de ver.
El manejo del paciente diabético no es solo del endocrinólogo, es multidisciplinario, se necesita de nutricionista (evaluar dieta, consumo de hidratos de carbono). A profe dice que tendremos clase de esto.
Entonces, los análogos basales tienen menos riesgos de hipoglicemia que la nocturna y no producen tanto riesgo de aumento de peso como la NPH, se dice que la Detemir produce menos aumento que la Lantus, las bombas de infusión de insulina reducen un 75% las hipoglicemias comparados con esquemas multidosis de insulina pero estamos hablando de la NPH con la rápida.
Hubo alguna vez una insulina inhalada que tenía muy baja biodisponibilidad, era cara, dependía de la capacidad pulmonar del paciente, así que al final ya no se usa.
Terapias combinadas:
Si antes era usar insulina con Metformina, ahora es insulina con incretina con otras cosas… La red de interacción entre los medicamentos es gigante. Asociar insulina con hipogliceiantes orales generalmente se usa cuando hay fracaso con el tratamiento sólo con hipoglicemiantes orales. La meta es el control glicémico. Generalmente se agrega insulina cuando la hemoglobina glicosilada es mayor a 8 en un paciente joven con pocos años de diabetes.
La terapia combinada en dosis más bajas tiene menos efectos adversos que las monoterapias en dosis máximas.
En un paciente joven, con Hb glicosilada > 8, por tanto, donde está fallando en tratamiento hipoglicemiante oral, se agrega una dosis de insulina nocturna.
Recordar que este parámetro de Hb glicosilada es para pacientes jóvenes, pero en el caso de pacientes mayores, de larga data de tratamiento, 80 años por ej. Es excelente tener una Hb glicosilada de 8 .
Las terapias combinadas en bajas dosis tienen menos efectos adversos que las monoterapias a dosis máximas.


Caso Clínico:
• Hombre, 57 años,
• IMC: 27
• Diabetes M. Tipo II, diagnosticado hace 10 años.
• En tratamiento con Metformina 1,5 gr. al día.
• Glicemia en ayunas: 184 mg/dl -> Está alta para la meta esperada para controlar la enfermedad.
• Hb glicosilada (HbA1c): 8.8 % -> Alta también para la meta esperada
• Creatinina: 1.54 mg/dl -> Está alta, la creatinina es importante en el control de los pacientes diabéticos.


¿Cuál debiese ser en manejo adecuado para este paciente?
El tratamiento con insulina. En este caso, cumple con 2 indicaciones para comenzar con insulina. Tiene una alta dosis de Metformina, aunque no tiene Secretagogos (lo cual es muy importante, porque los secretagogos no se deben ocupar en pacientes con falla renal).
*La Glibenclamida (secretagogo) con la insuficiencia renal son pésimas compañeras. Esos pacientes sufren Comas hipoglicémicos y es muy difícil sacarlos de ello. Porque como tienen falla en la excresión renal, el fármaco queda muchas horas en la sangre, porque la glibenclamida es de vida media larga de 12-24 hrs. pero en pacientes renales incluso 36 hrs.
Por lo tanto, cuando tengan un paciente con una hipoglicemia por glibenclamida que no tenga una buena excresión renal, NO le pongan un suero glucosado y denlo de alta. DEBEN esperar y observar al paciente, porque puede volver a caer un hipoglicemia.* (Consejo para la vida, Dra. Zapata)
Indicaciones para Insulina:
Transitorios: Se da tratamiento con insulina y después pasar a hipoglicemiantes orales.
• Cetoacidosis diabética
• Coma hiperosmolar
• Stress agudo
• Terapia esteroidal

Permanente: Son indicaciones de tratamiento con insulina permanentemente.
• Falla hepática,
• déficit de insulina
• paciente se ve insulinopénico
• falla renal
• fracaso en el terapia con hipoglicemiantes orales
• diabetes gestacional (mientras dure el embarazo)

*No queda claro que la Dra. leyera todas las indicaciones :S *
Tratamiento
Paciente obeso o normopeso, Se mantienen los hipoglicemiantes orales. Se agrega una dosis nocturna de Insulina.
Dosis inicial, que puede ser 0.2-0.3 U/kg. En general se parte con 10 U. de Insulina NPH en la noche, de ahí se empieza a titular con las glicemias en ayunas.
Si llegamos a glicemias en ayunas menores a 130 mg/dl estamos en la dosis correcta de Insulina NPH que debemos utilizar.
En general, cuando se alcanza una dosis mayor de 30 U. de NPH en la noche, se debe pasar a doble dosis. Se calcula con 2/3 y 1/3 (dos tercios en el día y un tercio en la noche, según la regla fundamental de la insulina)
En Pacientes enflaquecidos se suspenden los antidiabéticos orales, porque se sospecha que está insulinopénico, no que es insulinoresistente, entonces no nos sirven de nada los secretagogos y los insulino sensibilizantes nos sirven, pero cuando el paciente recupere un poco de peso.
El tratamiento con insulina debe iniciarse precozmente cuando no se logra el control adecuado con dosis máximas de hipoglicemiantes orales.
Dosis supramáximas de hipoglicemiantes orales, se ven dosis de 6 glibenclamidas y 6 metforminas. Eso es una dosis tóxica. Si bien la Metformina se puede utilizar en dosis de 3 grs/día en casos de insulino resistencia severa y Sd. Ovario poliquístico. Pero nosotros cuando hablamos de 3 dosis al día de Metformina lo consideramos una dosis alta (dosis que deberían ocupar como referencia como médicos de APS)
Más de 2 o 3 Glibenclamidas al día, asociadas a la dosis de Metformina, es una dosis más que suficientes para derivar a ustedes mismo a insulinoterapia. En Atención Primaria se debe empezar con Insulina.
En APS es donde se realiza el traspaso de tratamiento sólo con hipoglicemiantes orales a agregar insulina. Son los médicos generales lo que deben ser capaces de realizar este feedback del paciente.
Pasando de la terapia sólo oral, a una dosis nocturna de insulina, luego 2 dosis y suspender los secretagogos.
Deben controlar a los pacientes tanto del riñón como del hígado. La diabetes genera un hígado graso crónico, que puede generar esteatohepatitis y ésta a su vez llegar a la cirrosis en un alto porcentaje. Generalmente las pacientes hospitalizadas por cirrosis hepática descompensada, que nunca tomaron alcohol, con hígados grasos eternos, son pacientes diabéticas de larga data.
No se deber ser tan osado en la insulinoterapia, a excepción de los pacientes hospitalizados donde pueden realizar un control continuo, adaptando diariamente las dosis de insulina.
En manejo ambulatorio nunca variar más de 2 U. por vez. Es probable que un paciente con 400 mg/dl si le aumentas 2 U, va a volver con 350 mg/dl, pero si le suben 10 U de una vez, el paciente puede hacer una hipoglicemia y desarrollar un miedo terrible a la insulina. No va a querer volver a ver al médico, no va a querer mantener Hb A1c de 7%, ni tener un glicemia de 100 mg/dl.
Preg. Dani: ¿Cómo se realiza en control de los pacientes ambulatorios cuando se inicia el tratamiento con insulinoterapia?¿Se le cita a control todos los días en la mañana?
Resp: Desconozco como se realiza ahora, pero posibilidades de verlo todos los días ninguna. Con suerte se puede controlar 1 vez al mes. Por lo tanto cuando se inicia el tratamiento se debe partir con una dosis segura.
Dosis segura se refiere a aquella que busca evitar la hipoglicemia, un paciente que hace una hipoglicemia cuesta mucho que vuelva a confiar en la insulina. Tiene miedo de mantenerse en las metas, siempre va a andar con Hb A1c sobre 10%. Por lo tanto “Nada te apura”. En términos prácticos los pacientes diabéticos se controlan en consultorio cada 8 meses.
Caso Clínico:
• Mujer, 56 años.
• Diabetes Mellitus tipo II, con más de 15 años de evolución.
• En tto. con Insulina NPH en 2 dosis. Antes del desayuno: 22 U. Noche: 14 U.
• Hb glicosilada: 10.4 %
• Glicemia en ayuna: 128 mg/dl -> Aceptable para la meta esperada de control
• HGT:
o Antes de almuerzo: 286 mg/dl
o Después de almuerzo: 270 mg/dl
o Después de la cena: 284 mg/dl
¿Qué podemos decir de esta paciente?
La glicemia en ayuna está aceptable, por lo tanto la dosis de Insulina nocturna es adecuada.
Lo que falta es Insulina rápida preprandial para controlar las glicemias postprandiales.
También se debería aumentar la dosis de Insulina lenta de la mañana para tener un mejor nivel basal. Recuerden que la Insulina lenta de la mañana influye en la glicemia previa al almuerzo y post.
Cuando el paciente ha logrado la meta de la glicemia en ayuna, pero no el control de la Hb glicosilada. Por ej. Paciente que llega con una glicemia en ayuna de 110 mg/dl, pero con una Hb glicosilada de 12%, el paciente se está arrancando con la glicemia postprandial. Por lo tanto se necesita Insulina rápida preprandial.
La Insulina rápida se administra 30 min. antes de la comida.
La Insulina ultrarrápida se administra 5 min. antes de la comida. Incluso está demostrado que si al paciente se le olvidó inyectarse antes de comer, lo puede hacer hasta el último bocado de comida y será efectivo.
Al iniciar uso de Insulinas preprandiales (rápida + basal) deben suspenderse absolutamente los secretagogos de insulina. Cuando se tiene un paciente absolutamente insulinizado no tiene ningún sentido tener secretagogos, desde las 2 dosis de NPH ya no es necesario, pero cuando está con insulinoterapia plena no tiene indicación alguna.
Es muy importante que recuerden la insuficiencia renal con los hipoglicemiantes orales. Creatinina de No más de 1.4 mg/dl en mujeres y 1.5 mg/dl en el hombre, según las normas y nuestra realidad.
Si tenemos una Creatinina que va en ascenso, 1.2 – 1.3 deben citarlo más seguido y tener precaución con lo hipoglicemiantes orales y si sube, sacarlos y pasar a Insulina.
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