-->

Monday, October 10, 2011

Widgets

Tratamiento de las Heridas

en


Tratamiento de las Heridas

Esto es algo que debemos saber, que no podemos olvidar y que debemos manejar. Las heridas se pueden clasificar de muchas maneras según por ejemplo sin son cortantes, punzantes, si son por armas blancas, por armas de fuego por quemaduras, etc. Pero del punto de vista de la cirugía la clasificación que nos interesa es la siguiente:
• Heridas Limpias

• Heridas Limpias Contaminadas
• Heridas Contaminadas
• Heridas Sucias
Esta división no es antojadiza y trata dividir en estos 4 grupos los distintos tipos de heridas, ya que ellas nos están ofreciendo un porcentaje de infección de la herida operatoria diferente, esa es la importancia, el sentido práctico y la razón de esta clasificación.
Las Heridas Limpias son aquellas en donde no hay contacto con el tubo digestivo, con la vía urinaria, con el árbol respiratorio y con la vía biliar. Por ejemplo la safenectomía, cirugía de mamas, cirugía de hernias, neurocirugía y traumatología. Estas heridas tienen un riesgo de infección de la herida operatoria de un 1-2%. Las limpias contaminadas, la diferencia con las limpias es que aquí si hay contacto con el tubo digestivo, con la vía urinaria, con el árbol respiratorio y con la vía biliar; como por ejemplo la colecistectomía, gastrectomía, la cirugía resectiva del pulmón, las cirugías de la vejiga, etc. Estas heridas tienen una frecuencia de infección de la herida operatoria de un 8-10%, sube de 1 a 8-10%. La diferencia de las limpias contaminadas y las contaminadas es que son las mismas cirugías, pero aquí en presencia de inflamación: colecistectomía por colecistitis aguda, apendicectomía por apendicitis aguda, gastrectomía por una úlcera perforada. Esta diferencia hace que nuestro porcentaje aumente y la infección suba al 15-20%. Y las heridas sucias son cualquiera de las anteriores, pero en presencia de pus, en presencia de material necrótico y/o en presencia de material fecaloídeo, por ejemplo una peritonitis apendicular, una peritonitis fecaloidea por una herida del colon penetrante; y aquí la infección de herida operatoria alcanza un 40% y más. Entonces la razón de esta clasificación es que ellas tienen una distinta frecuencia de infección de herida operatoria. Y esto nos sirve para definir a quien le damos profilaxis y a quienes no. Heridas limpias no tienen profilaxis antibiótica, heridas limpias contaminadas y contaminadas sí tienen profilaxis antibiótica y las heridas sucias tienen tratamiento antibiótico, tratamiento de una eventual colección intra-abdominal, de un acceso residual, una sepsis y por eso le vamos a dar tratamiento a los pacientes, aquí no cabe el concepto de profilaxis, sí en las heridas limpias contaminadas y las contaminadas.
La profilaxis antibiótica es para reducir la frecuencia de infección de la herida operatoria, no es para reducir la frecuencia de otras infecciones que sí se presentan en los pacientes operados; como infecciones respiratorias, de la vía urinaria, etc.
Las heridas limpias no tienen profilaxis antibiótica, pero hay algunas excepciones; cada vez que se usan materiales protésicos las consideramos de mayor riesgo y usamos antibióticos profilácticos. Por ejemplo: una hernia con malla, una prótesis vascular, una prótesis traumatológica. Otra excepción son la cirugía cardíaca, la neurocirugía en donde la gravedad de la infección de herida operatoria pone en alto riesgo la cirugía, entonces también se usa profilaxis. Cada vez que operamos un paciente de urgencia, por ejemplo una hernia atascada, también usamos profilaxis. La hernia electiva es una cirugía limpia, la hernia atascada es una cirugía en la que usaremos antibióticos profilácticos; y si esa hernia está estrangulada y hay que hacer resección intestinal y hay necrosis y hay una perforación, a lo mejor va a pasar a ser una herida sucia. Una misma cirugía como la apendicectomía puede ser limpia contaminada, puede ser contaminada en la apendicitis aguda o puede ser sucia en la peritonitis.
Ante la pregunta de chacho el doctor explica que el concepto de herida sigue siendo el mismo tanto en cirugía abierta como en laparoscópica. La cirugía laparoscópica sigue siendo herida limpia contaminada la de la vesícula por ejemplo. Hay algunos trabajos que dicen que la infección de herida operatoria es menor en la cirugía laparoscópica, incluso hay quienes dicen que no debe darse antibióticos en la cirugía laparoscópica de vesícula por ejemplo, porque tiene una mucho menor frecuencia de infecciones, hay menos traumatismo, hay menos contaminación porque los bordes de la herida están protegidos por el trócar; porque la infección de la herida se produce porque hay bacterias que durante el acto quirúrgico quedan en la herida. La infección de herida operatoria se presenta entre el 3º y 5º día, pero clínicamente, sin embargo la contaminación de los gérmenes se produjo en el acto operatorio. En la cirugía laparoscópica se saca la vesícula por dentro del trócar, se saca en bolsas, tienen poco contacto las heridas con lo que estás operando, el estómago, el intestino. Incluso las peritonitis operadas por vía laparoscópica tienen menos infección.

Curación de las Heridas:
Ahora ya se infectó la herida, hablaremos de 4 componentes:
• Se tiene que identificar bien el problema y para eso conocer las fases de la cicatrización.
• Conocer los factores que influyen en la cicatrización.
Y esto es lo normal. Nosotros vamos a participar en este proceso:
• Previniendo
• Mejorando el proceso normal de la cicatrización.

Fase 1: la fase inflamatoria es la fase inicial de la cicatrización de las heridas y podríamos decir que el objetivo de esto es limpiar los desechos y preparar la herida para la curación. Aquí hay una respuesta vascular que trata de eliminar todos los cuerpos extraños, bacterias, tejidos desvitalizados. Se produce un coágulo, inicialmente los vasos sanguíneos que se abrieron y favorecieron que se eliminara por arrastre todo el material sucio forman un coágulo, en este coágulo empiezan a llegar macrófagos que empiezan a hacer la limpieza de los tejidos desvitalizados.
Fase 2: En donde se produce la reconstrucción de las estructuras fortaleciendo la herida. Hay angiogénesis, la herida operatoria a la tercera semana, al mes, a los 2 meses, a los 3 meses aún está rosada y eso es porque hay muchos vasos sanguíneos en ellas que son los que llevan toda la materia prima necesaria para que las heridas cicatricen. Proliferación de células epiteliales que se producen en la superficie de la herida, en el fondo de ella fibroblastos, aumento de la síntesis de colágeno y las heridas se empiezan a cerrar.
Fase 3: Y finalmente, con la herida ya cerrada y formada la cicatriz, sigue habiendo un proceso de remodelación en donde el colágeno que al principio se colocó en forma desordenada, como si construyéramos un muro tirando los ladrillos como cayeron y tapáramos el hoyo de una pared. Y la fase de remodelación corresponde a que vamos sacando los ladrillos desordenados y los vamos poniendo en orden, esta es la fase más tardía y más larga. Todas estas fases van sobreponiéndose. En esta fase la herida va a tomando una coloración más blanquecina que rosada por al desaparición de los vasos sanguíneos y las fibras colágenas se van ordenando.
La primera fase, de la inflamación, dura los primeros días, en esta fase es cuando las heridas duelen, cuando aún no están selladas. Habitualmente, luego del tercer día la herida ya está cerrada, es por eso que en los primeros 3 días las heridas no se descubren y están con sus apósitos protegiéndolas, quedan con su cobertura. Pero simultáneamente con eso ya hay fibroblastos, macrófagos que están limpiando y finalmente, lo último es la remodelación.
Este es el proceso normal, sin embargo puede haber:
• Cicatrización Primaria: Que es cuando la incisión quirúrgica la cerramos, una contusión la cerramos. Estas son las heridas primarias o por primera intención. Hay una solución de continuidad en la piel y la cerramos.
• Cicatrización Secundaria: Es cuando dejamos la herida abierta, que granule y que se epitelice arriba sin haberla suturado jamás. Hay tejido de granulación, eso se va contrayendo y finalmente la herida se cierra.
• Cicatrización Terciaria: La cerramos pero en forma diferida, no altiro. Con este tejido de granulación ya en formación, con la herida limpia cerramos los bordes.
Las heridas que se infectan se abren, pero no basta con drenar el pus que pudo haber habido en el fondo, porque si volvemos a cerrar altiro esa herida se va a infectar. Las van a ver abiertas que se curan una y otra vez, hasta que aparece el tejido de granulación y está limpia. Y una vez que está limpia uno puede decidir injertar, dejar que epitelice o cerrar si los bordes están cerca, y esto es cierre diferido.
Las heridas tienden espontáneamente a cicatrizar, lo que uno debe hacer es favorecer eso que es propio del organismo.
Los factores que influyen en la cicatrización:
• hay factores de riesgo sistémicos: la edad (es mucho mejor la cicatrización de un niño que la de un anciano), la desnutrición va en contra, las enfermedades metabólicas como la diabetes alteran la cicatrización, trastornos vasculares (si hay mala irrigación no va a llegar la materia prima), la inmunosupresión, medicamentos como inmunosupresores, corticoides, alteran la cicatrización.
• Factores de riesgo locales: El más importante y sobre el que tenemos que actuar y prevenir es la infección. El exceso de humedad en la herida puede macerar los tejidos, el exceso de calor o de frío, los excesos impiden que las células proliferen normalmente.

Respecto a la infección de la herida, que es el factor más importante, debemos hacer la diferenciación entre que es infección y que es contaminación.
La infección es cuando hay pus con o sin cultivo positivo, acompañado de manifestaciones clínicas adversas locales (la herida está enrojecida, le duele al paciente) o sistémicas como la fiebre, dentro de los primeros 30 días de la operación. Si nosotros tomamos un cultivo de esa herida y encontramos gérmenes, pero no hay calor, no hay dolor no es una infección, sino una colonización. El diagnóstico de la infección de la herida es clínico, no es por cultivo, no se necesitan. El diagnóstico es clínico y está dado por los signos de inflamación, calor, rubor, dolor, y sacamos los puntos y sale secreción.

Prevención
Medidas efectivamente comprobadas:
• Hospitalización preoperatoria breve para evitar la colonización bacteriana.
• Técnica quirúrgica cuidadosa: no lesionar los tejidos, usar el electrobisturí ojalá en el corte y no en la coagulación, excepto que esté sangrando un vaso.
• Profilaxis antibiótica en las cirugías limpias-contaminadas y contaminadas.
• Preparación preoperatoria de la piel, los pacientes son duchados antes de la cirugía.
• Lavado quirúrgico de la piel preoperatorio.
• Técnica aséptica: el lavado de manos, la ropa impermeable.
• Drenajes aspirativos de circuito cerrado y sacados por contraabertura. Los drenajes se hace una incisión en la piel, se pone una pinza, se toma el drenaje de adentro y se saca hacia afuera, no al revés. Podríamos hacer lo mismo al revés, hacer la incisión en el peritoneo, colocar la pinza desde afuera, tomar el drenaje de afuera y llevarlo hacia adentro, pero no se hace porque estaríamos arrastrando gérmenes. Y en circuito cerrado porque a veces los drenajes por costo se dejan con matraces, con cosas que se salen pero lo ideal es un circuito cerrado con un recolector como los urinarios.
• Mejorar el estado nutricional y el tratamiento de la obesidad.
• Evitar el rasurado de la piel, la piel debería cortarse, con máquinas cortadoras del vello, pero no rasurar porque las rasuradoras al traccionar con la hoja de afeitar del folículo piloso salen bacterias que hay el fondo del folículo.
• El aseo de pabellón entre las intervenciones.
• Y la vigilancia epidemiológica, informando al equipo quirúrgico, porque todos cuando operamos creemos que lo estamos haciendo bien.

Mejoramiento del proceso normal de la cicatrización:
Nosotros lo podemos mejorar con la curación de las heridas y el tratamiento de la infección.
La curación es la técnica que favorece la formación del tejido de cicatrización normal en cualquier herida. Y este concepto de herida es bien importante porque es una lesión que puede o no producir pérdida de la continuidad de la piel, porque uno siempre asume que como herida hay una solución de continuidad, esta definición incorpora las escaras es su etapa inicial donde no hay solución de continuidad de la piel, uno ve una piel equimótica, isquémica, y esas también se consideran heridas, escaras tipo I.
Cuando tenemos una herida infectada, tenemos que conocer que factores hay en la herida; tiene secreción o no, tiene material necrótico o no (valoración de la herida). Enseguida debemos limpiar la herida lo cual se hace por arrastre mecánico, lavando. Lo ideal es que el lavado sea dejando correr el suero, con una jeringa, con un matraz pero no pasar tórulas porque desprenden todas las células que están empezando con la cicatrización, sobre todo las células que llegaron a ese sector nosotros las estamos desprendiendo, salen las bacterias pero también las células que están favoreciendo el proceso normal. Debridamiento, no vamos a resolver el problema mientras haya tejido necrótico, y el retiro de éste es el debridamiento. Control y manejo de la infección. Por último, tenemos que dejar esa herida con una cobertura.
La valoración de la Herida: Se refiere a la identificación y descripción de las características de la herida, básicamente que secreciones tiene, si tiene o no material necrótico. Ver la herida para tener un plan de que hacer con ella.
Limpieza: La herida se limpia por arrastre mecánico que es el lavado o irrigación para eliminar agentes contaminantes, evitando traumatismo sobre la superficie de la herida para no entorpecer la neoangiogénesis, la granulación y la posterior epitelización.
Debridamiento: es la eliminación del tejido necrótico y la importancia es que no vamos a tener cicatrización mientras haya necrosis. La necrosis va a llamar a que las bacterias se alimenten de eso y tengamos mayor infección. El debridamiento puede ser quirúrgico, que se refiere a cortar un material directamente con tijeras o bisturí en el pabellón o la sala del paciente, lo cual es muy eficaz pero nunca va a sacar milimétricamente sólo el tejido desvitalizado, sino que va a sacar tejido sano también, es doloroso y debe intentar hacerse en pabellón. Aquí muestra una imagen y dice que hay que ser cuidadoso con lo que uno saca porque en las heridas abdominales, la aponeurosis se ve blanca y parece fibrina y si uno tiene mucha intención de dejar la herida “limpiecita” va a ver el intestino en el fondo =P. En la foto que había mostrado comenta que lo que se veía era la tráquea.
El debridamiento médico puede ser mecánico, que es un poco primitivo, dejamos una gasa húmeda en el fondo que se seca, se pega a los bordes, la retiramos y con eso retiramos el material necrótico. Efectivo, barato, pero doloroso. Hay métodos enzimáticos, cremas, ungüentos con enzimas proteolíticas que van degradando el tejido y están los autolíticos que son apósitos especiales que favorecen los procesos normales de degradación.
Control y Manejo de la Infección: Lo más importante lejos es el arrastre mecánico, antes usábamos el agua oxigenada, la povidona yodada; la povidona es buena para eliminar las bacterias pero también deteriora el tejido de granulación. Los antisépticos no están recomendados. En aquellas heridas muy sucias, con infección de difícil manejo uno puede usar clorexidina por cortos tiempos y lavándola y retirándola al final luego de haberla usado.
Indicación de antibióticos en infección de herida operatoria:
EL tratamiento en la infección de la herida es abrirla, drenarla y lavarla; eso basta en la gran mayoría de los pacientes. No están indicados los antibióticos per sé en la infección de herida operatoria. Infección de herida operatoria no es sinónimo de antibiótico. Si preguntan en la prueba si a toda infección de herida operatoria se le da antibióticos es FALSO! La gran mayoría no requiere. Requiere cuando:
• Hay celulitis alrededor de la herida.
• Cuando hay compromiso de hueso o tendón.
• Signos de compromiso sistémico no atribuibles a otra causa. Un paciente con fiebre, taquicardia que parece venir de la herida.
Los esquemas son variables según el lugar de la infección, la cirugía que haya sido sometido al paciente (cirugía de colon pensar en anaerobios, cirugías vasculares en estafilococos que están en la piel). Cuando necesitamos tomar cultivos, primero estos no deben tomarse de rutina sino sólo cuando pensemos que estos nos ayudarán a decidir que antibióticos usar, o sea, de partida sólo cuando decidimos que los signos de infección de la herida ameritan el uso de antibióticos. Los exámenes que uno pide deben tener una razón de ser. Hay que limpiar la herida, retirar el exceso de contenido purulento, la pus es lo que quedó de la infección, habitualmente las bacterias no están en el material purulento, están en el borde de la herida. De manera que hay que ejecutar con una tórula movimientos en zig-zag por los bordes y fondo de la herida, pero no el cultivo de la pus, sino de la heridas.
Cobertura: Material de curación que se aplica directamente sobre la herida. Su elección depende de cada herida. Hay apósitos pasivos, como las gasas, que simplemente aíslan, hay apósitos interactivos, que mantienen un ambiente más húmedo y evitan que la herida se seque, para heridas abiertas y heridas infectadas, y los bioactivos que también tienen que ver con el debridamiento y que favorecen una mejor oxigenación de los tejidos.

En la herida quirúrgica plana, la curación eliminar bacterias y contaminantes de la superficie. Aquí usamos povidona, pero la usamos sobre la piel, no en la herida abierta. Si el apósito se mantiene limpio no se necesita inspeccionar la herida sino hasta el tercer día. Ante signos clínicos de infección o sospecha, como esa herida que está con los bordes enrojecidos, uno debería explorar con pinzas entre las suturas, si sale pus se deben retirar las suturas. El retiro de puntos se debe realizar según indicación entre el octavo y décimo día, 5º día en las heridas faciales porque están mucho mejor irrigadas, al igual que en los niños, cicatrizan mucho más rápido y dejan menos marcas. En pacientes desnutridos, diabéticos pueden dejarse las suturas por más tiempo
Herida quirúrgica abierta donde no hay necrosis, ni infección, podemos hacer un cierre primario diferido, eso hace que tenga el paciente menos curaciones, menos dolor, evitar una sobreinfección. Esta herida que ya estuvo infectada, que se retiraron los puntos y ahora está limpia, los bordes están con tejido granulatorio, no tiene secreción; podemos cerrarla.
Cuando no hay necrosis, pero sí infección: hay que remover todo el material extraño, retirar todas las secreciones con la irrigación y decidir si usaremos ATB o no si es que hay celulitis o infecciones de hueso o tendón.
Cuando hay necrosis e infección: hay que retirar el material necrótico.
EL concepto de laparotomía contenida (que se verá en otro momento) o laparostomía, son aquellos pacientes en que se operan por un proceso activo en que no logramos terminar con la infección en la cirugía y pensamos que ese paciente puede desarrollar nuevos focos de infección, dejamos un cierre transitorio. Explica una imagen donde se usa moltopren que es como una espuma.

Comparte este contenido con tus amigos:
Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...

Template by - MATIAS 2014 - Revolucionando a web