INSUFICIENCIA RENAL

Puede ser de dos tipos, una aguda y la otra crónica.
La insuficiencia renal es la incapacidad instalación brusca y transitoria del riñón para lograr una adecuada homeostasis tanto electrolítica o de filtración producida por isquemia o tóxicos que disminuye la filtración >30%.

Clasificación de IRA

3 parámetros: pre-renal, renal y post renal.
La pre-renal se afecta con disminución del volumen extracelular y que puede llevar a isquemia con hipoxia que no es letal en el riñón o sea va a disminuir el volumen de filtrado y lo va a lesionar en forma isquémica pero no letal.
Renal; esta isquemia o injuria va a producir una lesión a nivel del parénquima y el pedazo de riñón no va a volver a ser el mismo.
Post renal, existe la obstrucción después de la filtración o sea el riñón funciona bien pero algo evita que esto se elimine de forma adecuada.


La pre-renal, generalmente no hay daño del parénquima las causas más frecuentes son hopovolemia, hipoperfusión, asfixia o hipoxia perinatal donde el riñón se ve afectado por algo externo al riñón como tal.
En la renal o intrínseca, la lesión renal puede ser transitoria y llegar a una definitiva como lesión a nivel del glomérulo, del túbulo, de los vasos o de la corteza.
La post renal, hay obstrucciones de la vía urinaria posterior al riñón a nivel del uréter, vejiga o uretra y lo más frecuente son los cálculos o las estenosis. Puede causar una renal secundaria.

Pre-renal, la sepsis, hemorragia, deshidratación, insuficiencia cardíaca, hipoalbuminemia son las más frecuentes que ocurren en las pre-renales, disminuye la perfusión del riñón porque disminuye el volumen circulante efectivo, existe una disminución del intravascular, disminuye el gasto cardiaco y del flujo sanguíneo y de la velocidad de filtración glomerular (VFG). Significa que va a disminuir la cantidad de sangre que el riñón va a filtrar y al llegar menor cantidad va a filtrar menos y va a ir dejando compuestos que van a ir aumentando los nitrogenados. Si en un determinado tiempo esto revierte la función del riñón vuelve a la normalidad si esto persiste el riñón al recibir menos sangre se va muriendo y ahí se produce una lesión renal parenquimatosa.

Las causas renales son múltiples las más frecuentes en niños es la glomerulonefritis post estreptocócicas por el estreptococo grupo A así como puede producir escarlatina puede producir glomerulonefritis pero el mecanismo es diferente es inmunológico porque el organismo confunde al streptococo con unas células del glomérulo y ataca este glomérulo destruyendo por complejos inmunes, el lupus, algunas idiopáticas (no se sabe porque), trombosis de la vena renal que es frecuente en RN por asfixia, necrosis cortical que se producen en el SHU frecuente en pediatría, necrosis tubular de los túbulos por metales pesados, algunos fármacos como los AINES ibuprofeno diclofenaco puede producir lesiones a este nivel, los shock ya sea hipovolémico, infeccioso, la intersticial por infecciones o reacciones alérgicas a medicamentos y tumores y malformaciones congénitas.

Las post renales, la obstrucción que se produce del flujo urinario, si hay una sola obstrucción no se va a producir una insuficiencia renal tiene que haber obstrucción a ambos lados para producir IR, porque un riñón puede suplir la función del otro. Las uropatías obstructivas las estenosis de la uretra o uréter que es posterior al riñón, la presencia de tumores, cálculos y el reflujo.



Clínica de la insuficiencia renal aguda

Palidez, edema, HTA, vómito y alteración del SNC, son síntomas inespecíficos donde se tiene que empezar a buscar con exámenes que va a ayudar qué esta aumentado qué no esta aumentado, no es algo muy categórico,

Exámenes

Los de función renal: úrea o el nitrógeno uréico que esta aumentado, la creatinina que esta aumentada que son los de eliminación de las proteínas básicamente pero también pueden haber otras alteraciones metabólicas como la acidosis, la hiperfosfatemia, hipocalcemia, anemia.

En la orina

Hay baja densidad, puede haber hematuria, proteinuria, leucocituria significa que el riñón esta lesionado y eso es habitualmente en las causas renales.

Imágenes

Evaluar con radiografía si se sospecha de cálculo una litiasis que se pueda ver en una Rx simple. Pero los exámenes ideales son las ecografías y el cintigrama para evaluar la obstrucción del riñón.

Tratamiento

Etiológica dependiendo cual sea la causa de esta IR. Y preventivo es tratar si se esta frente a una insuficiencia pre-renal de restablecer este volumen circulante efectivo, hidratarlo en forma adecuada antes de que el riñón se lesione más, eliminar factores tóxicos, infecciosos, exógenos por ejemplo metales o alguna otra cosa asociada y evitar el uso de medicamentos que dañan el riñón o sea el niño que tiene o que tuvieron en algún grado IRA no pueden usar AINES.
El tratamiento de sostén manejar un adecuado balance hídrico porque si el riñón esta filtrando menos o no esta filtrando se va a retener más agua además de retener compuestos nitrogenados y por lo tanto se va a producir más edema, al haber más edema aumenta el volumen y este volumen llega pobre al riñón porque hay lesión a ese nivel y otra vez pasa a un edema, pasa a un tercer espacio y se crea un circulo vicioso, donde aumenta la presión aumenta el edema y disminuye la perfusión entonces hay que tratar de hidratar pero no sobrehidratar y no restringirlo tratar de mantener el volumen dentro del vascular que no se pase al extravascular hay un juego entre presiones. Ver si hay alteración del sodio y del potasio porque también el potasio es una forma de desecho de las células, tratarlo de corregir con resinas si es que esta muy alto y las resinas son el kayexalate que va a captar el potasio y lo va a eliminar a través del sistema digestivo, resinas que se dan por v.o. O también se puede usar SBT, insulina, gluconato de calcio y otras cosas que van a eliminar el potasio de la sangre. Evaluar si existe acidosis metabólica, hiperfosfatemia, hiper hipocalcemia, anemia y cuanto hay para transfundir, HTA o no usar vasodilatadores en algún caso a veces la vena renal es la que esta alterada y al corregir esto se va a corregir todo.

En una IRA pre-renal tratar de ver la diuresis si la diuresis esta baja hay oliguria o anuria se puede forzar esta diuresis con furosemida un diurético y administrar más líquidos, pasar mas líquidos y tratar de sacar lo que se esta yendo a edema y esa es la forma en que voy a ir forzando la diuresis hasta que el riñón parta y mantener un BH adecuado.
En la IRA post renal en la que tengo obstrucción habitualmente el tratamiento es quirúrgico, el cirujano va a tratar de disminuir la estenosis colocar una sonda que asegure que no va a haber obstrucción y se va a tratar de eliminar y corrección de malformaciones que pueden existir.

Complicaciones

Que se progrese y se llegue a una IRC, una acidosis metabólica permanente o hipercalemia que puede tener riesgo de la vida por alteraciones ECG o sea corazón.

SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO (SHU)

Es una forma de insuficiencia renal. Aquí el riñón esta lesionado.

SHU
Es la causa más frecuente de IRA en niños pequeños sobretodo menores de 2 o 3 años.

Clínica

Variable y la severidad también habitualmente se caracteriza por una triada anemia, trombocitopenia e insuficiencia renal o sea creatinina y nitrógeno ureico altos.

Epidemiología

Es la causa más frecuente en relación con las insuficiencias renales en Sudamérica es muy alta en Argentina y en la zona sur de Chile por la similitud de patologías con Argentina en la zona de la Patagonia, en Argentina 7 a 10 veces más que en el resto del mundo. Incidencia de 7 por cada 100 mil niños menores de 5 años el resto de los países habitualmente tienen 2 por 100 mil, Canadá 1.4, Inglaterra 1.1, en Uruguay la incidencia es más baja pese que se parecen mucho a Argentina, todavía no se sabe porque en Argentina, primero se pensó por la exportación de carne, por el consumo de carne cruda, pero en Uruguay tiene mas menos la misma dieta el mismo espectro pero no tiene ese índice entonces todavía no se ha explicado porque, puede ser genética. La mayor incidencia se presenta entre octubre a marzo, primavera-verano. No tiene asociación con estado económico ni clase social, la frecuencia es similar entre hombres y mujeres.

Etiología

Dos tipos: el D (+) positivo, que es el que se asocia con diarrea y el más frecuente es la E. coli el agente causal y de esta hay una cepa específica que es la O142 o la 145. Existe otro que es el D (-) negativo, que no hay ninguna asociación con diarrea y dentro de este el agente más frecuente es el neumococo.
Tenemos 2 agentes que van a producir el SHU por toxinas dentro de la E. coli, la toxina parecida a la de la Shiguella es la que se ha asociado con más frecuencia como causa de la insuficiencia renal. Y el antecedente de la diarrea va a estar previo al cuadro no en el momento de, no es que tenga diarrea y haga el SHU, si no puede tener diarrea hace 1 semana y recién comienza con el cuadro de decaimiento, palidez, y consulta por eso y se puede encontrar que hay anemia, trombocitopenia e IR.

En las D (+) positivo, hay una antecedente de diarrea que es habitualmente es disentérica o sea es con sangre o infección de vía aérea superior para caso del neumococo, hay irritabilidad, palidez de aparición brusca, oliguria o anuria.

Al examen físico

Evaluar la hidratación porque hacen edemas igual que cualquier insuficiencia renal va a aumentar HTA, va a mostrar la FC, se altera la consciencia, hay vómitos.



Tratamiento

Medidas generales como en la insuficiencia renal y llevar a la diálisis lo más precoz posible para cuidar a ese riñón y volverlo a la normalidad. Se parte con peritoneodialisis y si se prolonga puede ir a una hemodiálisis que es rara un 90 – 95% de SHU revierte vuelve a funcionar normalmente el riñón. Se ha planteado que no se debe usar ATB pese a que es de causa bacteriana porque la destrucción de bacterias va a producir mayor liberación de toxinas y va a producir mayor daño porque no es por la bacteria propiamente tal si no que es por la toxina. No usar ATB y solamente manejo general de la hipercalemia, del BH, forzar la diuresis tratar de tener SHU con oliguria aunque sea.

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

Es lo mismo que la IRA pero de forma crónica y progresiva, uno no se va dando cuenta que se va alterando la función del riñón y lo que empieza a disminuir es el clearence de creatinina o sea se elimina la creatinina pero siempre va quedando un poquito y uno se da cuenta cuando ya esta a nivel terminal por la clínica y era lo que antes habitualmente se veía en los niños secundarios con infecciones urinarias a repetición que no se estudiaba.

Causas

La primera causa actual son malformaciones congénitas del riñón y de las vías urinarias y siempre buscar el RVU que también es una de las causas más frecuentes asociado a displasias quísticas a riñones poliquísticos o ese tipo de malformaciones con cuadros obstructivos, y la segunda causa que no es tan frecuente es el SHU un % bajo va a llegar a una IRC y la tercera causa son las glomerulonefritis habitualmente post estreptocócicas que con el manejo actual de las infecciones por estreptococo grupo A ha disminuido de forma vital.
Clínica

Presenta síntomas inespecíficos como retraso de la talla son niños más chiquititos que comen poco que son medios paliduchos que a veces hacen cuadros respiratorios y digestivos con frecuencia y tienen dolor de cabeza. Todo niño en un contexto que no crece bien y que parece que se enferma mucho hay que buscar el Hto y la función renal porque puede ser una IRC desapercibida.
A nivel de hueso como se observa hipocalcemia, raquitismo, la vitamina D no esta haciendo efecto, tiene mayor riesgo de fracturas y los huesos son más débiles, pueden tener taquicardia, compromiso hemodinámico del corazón y hacen infecciones respiratorias a repetición porque acumulan más líquidos por eso hacen más bronquitis, bronconeumonías y pasan desapercibidas incluso.

Exámenes de sangre

Iguales que IRA. Se va a encontrar aumento el nitrógeno uréico y la creatinina, anemia crónica que habitualmente es normocítica normocrómica, los glóbulos rojos están en forma normal pero están muy disminuidos porque disminuye la formación y estimulación de la eritropoyetina que esta producida por el riñón.
Los exámenes de orina están bien alterados porque el riñón esta muy lesionado y deja pasar todo proteínas, albúminas, glóbulos rojos, glóbulos blancos, etc. Los exámenes de orina están alterados sin haber infección urinaria. En relación con el metabolismo del calcio también puede haber hiperparatiroidismo y por eso una de las bases fundamentales de usar la vitamina D con el calcio para mejorar y regular la paratohormona.




La base del tratamiento

Corregir la anemia ya sea en transfusión o dar eritropoyetina humana en forma mensual o bimensual, extraer los compuestos de desechos a través de la diálisis hemodiálisis o peritoneodiálisis dependiendo de la edad y del tiempo hasta llegar a un trasplante renal en donde este no tiene vuelta. Manejar el metabolismo del calcio la vitamina D soluciones de fosfatos si hay hipofosfatemia o soluciones para eliminar el fosforo si hay hiperfosfatemia, resinas de intercambio para la hipercalemia pero con la diálisis se elimina todo esto. Y lograr llegar a un trasplante renal que es lo ideal en los niños con IRC terminal, en Arica hay 5 – 6 niños con trasplante y con buena respuesta excepto 1 que hace poco perdió el trasplante por no tomar los inmunosupresores. Generalmente es secundaria a la IRA.
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