Introducción a la fisiopatología y clínica de la hemiplejía

La hemiplejía consiste en la pérdida de control motor voluntario sobre una mitad del cuerpo, causada más frecuentemente por lesión de la primera motoneurona a nivel cerebral, generalmente producto de un accidente vascular encefálico.

El desarrollo de una hemiplejía puede ser causado por diversos factores que involucren un daño en las vías motoras principales a nivel de la primera motoneurona. Algunas de éstas son:

• AVE: un accidente cerebrovascular, el que puede ser hemorrágico o trombótico, va a llevar a una isquemia de la zona, la que se denomina ictus, dejando un daño subcapsular, generalmente, con daño motor contralateral.
• TEC: un traumatismo encefálico directo puede dejar una hemiplejia como secuela, ya que se produce un daño axonal difuso, el que sino se recupera evoluciona hacia una hemiparesia o paraparesia definitiva.

• Enfermedades desmielinizantes: entre estas enfermedades tenemos a la esclerosis múltiple, Guillian Barré, ALS y otras, las que producen daño axonal a través de su desmielinización.
• Tumores: estos pueden causar daño axonal de las neuronas a través de la compresión de estos y degeneracón de las fibras.
• Enfermedades infecciosas que comprometen el SNC: la encefalitis, meningitis, TBC y mononucleosis, entre otras pueden dejar como secuela un hemiplejia, ya que producen un proceso inflamatorio que termina en la degeneración y fibrosis de algunas fibras que pueden dejar un daño focal.

Una lesión en el brazo posterior de la cápsu¬la interna, por ejemplo, resulta en hemiple¬jía contralateral con los signos típicos de una lesión de neurona motora superior. En forma similar (aunque no idéntica) ocurren anormalidades por debajo del nivel de una lesión que secciona de manera par completa la médula espinal. Las características clínicas de una lesión de neurona motora superior son como sigue:

1. Ausencia o debilidad de los movimientos voluntarios de los músculos afectados.

2. No ocurre atrofia profunda en los músculos afectados, aunque hay un desgaste lento y se pueden desarrollar contracturas después de varios meses si no mejora la alteración. Los musculos no están desnervados, por lo que se conserva el efecto miotrófico de su inervación motora. La espasticidad (véase más adelante) ayuda a evitar la atrofia causada por el desuso.

3. Se incrementa el tono de los musculos. Este fenómeno, conocido como espasticidad, resulta de la acción continua del reflejo de estiramiento, el cual en condiciones normales se suprime por la actividad de los tractos descendentes. Los reflejos tendinosos están exagerados. Cuando el explorador intenta la extensión pasiva de una articulación flexionada, se encuentra resistencia por la acción del reflejo de estiramiento. Cuando se aplica una fuerza mayor, se inicia un reflejo inhibitorio desde los órganos tendinosos de Golgi, y los músculos se relajan de manera súbita. Este fenómeno se conoce como "rigidez de navaja de muelle". También pueden ocurrir contracciones y relajaciones alternas, conocidas como clono, cuando se estira un tendón.

4. Con una lesión cerebral, los músculos extensores de la extremidad inferior paralizada se estimulan por medio tracto vestibuloespinal intacto: la extremidad se extiende y rota hacia adentro. El miembro superior se mantiene en flexión a nivel del codo y la muñeca, una lesión en la médula espinal sec¬ciona las fibras vestibulospinales y to¬das las extremidades paralizadas asu¬men posición de flexión.

5. El reflejo plantar es anormal. En la normalidad hay flexión plantar del dedo grueso del pie cuando se estimula con firmeza con un objeto duro el margen lateral de la planta. En el reflejo anor¬mal, conocido como el signo o res¬puesta de Babinski, el dedo grueso se dorsiflexiona. Este movimiento con frecuencia se acompaña de la flexión de las articulaciones de la rodilla y la cadera, aunque se aprecia un retiro si¬milar en personas normales con plantas sensibles. Los tractos descendentes que participan en el reflejo plantar normal incluyen el tracto piramidal. Una respuesta plantar extensora es normal en niños menores de 1 año de edad, y la respuesta no se hace siempre flexora hasta los 18 me¬ses. Esta maduración coincide con la mielinización de la mayoría de los axones en los tractos corticoespinales.

6. Los reflejos superficiales están supri¬midos o ausentes. Estos reflejos son los abdominales (contracción de los músculos abdominales anteriores cuando se frota con firmeza la piel suprayacente) y el reflejo cremasteriano (ascenso del testículo ipsolateral cuando se frota la cara medial del muslo). El último reflejo es poco notable o ausente en la mayoría de los hombres, pero es una prueba clínica útil en niños. Se presume que este reflejo está mediado por tractos largos hacia la corteza cerebral y desde ella, pero su identidad anatómica no se conoce.

7. En el caso de los músculos faciales, sólo se afecta la mitad inferior de la cara. Por razones desconocidas, la acción muscular que expresa cambios emocionales por lo común se conserva, y con frecuencia hay respuestas emocio¬nales anormales, como risa o llanto en ocasiones inapropiados.

8. Si la lesión causal en un hemisferio ce¬rebral es pequeña, hay una recupe¬ración gradual de algunas funciones. Ciertos pacientes desarrollan "movi¬mientos en espejo", los cuales ocurren de manera simétrica al intentar usar una sola extremidad. Los estudios electrofisiológicos indican que esto se debe a ramas de los axones corticospinales que pasan del lado intacto al afectado de la médula espinal. Estas ramas se pueden formar mediante brotes axónicos. La recuperación de un ictus en los seres humanos es menor que en otros animales con lesio¬nes comparables. Esta discrepancia se atribuye a la ausencia de una impor¬tante proyección corticorrubrospinal en el sistema nervioso central humano.


Tratamiento y rehabilitación de la hemiplejía

Concepto y principìos del tratamiento

El primer objetivo dentro del tratamiento, es la rehabilitación a corto plazo del paciente hemipléjico durante la etapa temprana y aguda, esto es sacarlo de la cama y hacerlo más independiente en las actividades de la vida diaria. Para lograr la deambulación lo mas pronto posible, el tratamiento pone énfasis en el lado sano que ayudará a compensar al lado afectado y la movilización se realizará con un apoyo externo. Este tipo de rehabilitación precoz lleva lamentablemente, al desarrollo de espasticidad en la etapa residual y es producto de las reacciones asociadas por el esfuerzo requerido, por la utilización solo del lado sano, perdida del equilibrio y el miedo a las caídas.

La principal tarea del tratamiento es mejorar el tono y la coordinación, obteniendo reacciones normales del lado afectado, en respuesta a la movilización. El objetivo del tratamiento debe ser inhibir los patrones de movimiento anormales del paciente y desarrollar paralelamente los patrones fisiológicos.

Mas tardíamente el tratamiento se centra en la rehabilitación funcional del individuo, esto es ayudarle a desarrollar técnicas y estrategias para llevar a cabo las actividades diarias con mayor independencia. Esta rehabilitación es gradual, partiendo por cosas simples como tomar una cuchara hasta realizar su aseo personal.

El paciente debe tener conciencia de lo arduo de la rehabilitación y de saber que los resultados pueden tardar, y el periodo que tarden depende de su compromiso con la causa.

Rehabilitación

Las técnicas de rehabilitación empleadas en la hemiplejía dependen de la etapa de recuperación que haya alcanzado el paciente o en que etapa se haya detenido la mejoría.

- Etapa fláccida inicial
- Etapa de espasticidad
- Etapa de recuperación relativa


Etapa fláccida inicial:

La etapa fláccida inicial se descubre desde poco después del inicio de la hemiplejia durando de días a meses. El paciente no puede mover el lado afectado por la perdida de sus patrones anteriores de movimiento y los patrones del lado sano son inadecuados para compensar su perdida.

En esta etapa no existe ninguna restricción del rango articular a los movimientos pasivos del lado afectado lo que ayuda a la rehabilitación.
Fisioterapia:

• Rotación del decúbito dorsal al lateral: Esta actividad esta destinada al entrenamiento del tronco, cintura escapular y pelvis, mediante esto el paciente disminuye la espasticidad propia del decúbito dorsal (retracción del brazo en el hombro y espasticidad extensora de la pierna)
• Preparación del paciente para sentarse y pararse: Es una continuación de la técnica anterior, adicionándose entrenamiento para el control de la pierna y la posterior extensión para el apoyo del peso.
• Preparación para caminar sin circonduccion
• Control de aduccion y abducción en la cadera en decúbito dorsal
• Sentarse desde el decúbito dorsal y lateral
• Equilibrio del tronco en posición de sentado
• Apoyo y sostén del peso sobre el brazo extendido al sentarse
• Control del brazo en el hombro
• Movilización de la cintura escapular

Etapa de espasticidad:

El desarrollo de la espasticidad es gradual y comienza ya en la etapa fláccida inicial, por lo tanto el tratamiento durante esta etapa se superpone con el anterior. La espasticidad se desarrolla lentamente con predilección por los músculos flexores de la extremidad superior y los extensores del miembro inferior. Se debe evaluar inicialmente el grado de espasticidad mediante examen de la resistencia al estiramiento pasivo de músculos y extremidades.

Fisioterapia:

Es una continuación del tratamiento anterior, con la diferencia de que ahora la terapia se aplica con el paciente en posición sentado y de pie. Se trata ahora de lograr una disgregación de los movimientos aprendidos en la primera etapa, para obtener una mejor adaptación a las actividades funcionales y selectivas.En este momento el paciente controla el tronco y no tiende a caer al lado afectado, sin embargo no apoya todo su peso en la cadera afectada por poseer un equilibrio insuficiente en ese lado.

• Rehabilitación para ponerse de pie y mantenerse así
• Rehabilitación para la marcha: Con ayuda de una ortesis corta, en casos de déficit sensitivo pues los pacientes pueden no percibir cuando se dobla el tobillo
• Estación de pie: Reforzamiento de grupos musculares del lado afectado para poder soportar el peso ejercido al dar el paso.
• Balanceo de la pierna afectada
• Diseñar un esquema de ejercicios simples de mantencion a realizar en el hogar: Entrelazar las manos con el pulgar afectado sobre el sano y elevarlas por sobre la cabeza, bajar y luego movilizarlas adelante del tórax como empujando. Estos ejercicios tienen por objetivo lograr la realineación del brazo afectado con el sano.

Etapa de rehabilitación definitiva:

Los pacientes que alcanzan esta etapa son en su gran mayoría los que no estaban gravemente afectados al inicio y han logrado una buena recuperación, o han andado bien con el tratamiento. El paciente ahora camina si ayuda externa, puede utilizar su brazo afectado y sostener un objeto en la mano que les sea colocado. La espasticidad es ligera y no impide el movimiento, aunque se produce un aumento transitorio de esta al realizar un esfuerzo.
Se deben pulir los movimientos antes aprendidos pues carecen de selectividad de función; para esto se utiliza la técnica de inhibición de funciones para ejecutar otras.

“Para llamar a alguien con el dedo índice, no piensen que solo contraen el flexor propio del dedo índice; inhiben la flexión de todo el brazo”
Dr. Denis Williams, Neurólogo

Se integra a la rehabilitación en esta etapa el trabajo con un terapeuta ocupacional.


Resumen del tratamiento

• Evaluación
• Reducción de la espasticidad mediante el control de patrones
• Tonificación de la musculatura afectada
• Inhibición y disociación de los patrones totales
• Educación sobre actitudes a evitar o inhibir
• Estimulación
• Conciencia del paciente sobre el dominio de la espasticidad
















Ejemplo de Tratamiento

Se describe el seguimiento de un paciente con una hemiplejía derecha residual que fue tratado durante un período de cuatro me¬ses.

Historia:

Paciente A.B., masculino de 52 años, padeció un accidente cerebrovascular (trombosis cere¬bral) tres meses antes de ser examinado por primera vez. Luego de un corto perío¬do de coma, quedó con hemiparesia derecha y afasia. La recuperación ocurrió len¬tamente durante las seis semanas siguientes y recuperó un uso bastante normal de la pierna derecha. El habla retornó parcialmente, pero el brazo y la mano derechos se mantuvieron paréticos, excepto por algunos movimientos débiles del hombro. Desde el inicio, no hubo déficit sensitivo de la mano ni el brazo, especialmente ningún trastorno de la estereognosia.

Examen Físico:

Un paciente de buena inteligencia, estaba tenso y deprimido, muy preocupado por el estado de su brazo y por la incapacidad de comunicarse adecuadamente. Lle¬vaba la mano en un cabestrillo, por el dolor constante en el hombro que se creía era resultado de una capsulitis de la articulación del hombro.
Cabeza y tronco: el paciente presentaba espasticidad del lado derecho del cuello con la flexión la¬teral de la cabeza hacia el lado afectado. El rostro estaba girado hacia la izquierda, el cuello y el tronco extendidos rígidamente, y el tronco mostraba cierta flexión la¬teral hacia la derecha.
Brazo: el brazo aparecía fláccido y colgaba inmóvil al lado del cuerpo, aducido y en ro¬tación interna. Al intentar elevarlo se elevaba la cintura escapular junto con él en el patrón total típico de abducción y rotación interna del brazo con retracción del hombro, flexión del codo y muñeca con pronación del antebrazo. La muñeca y los dedos se mantenían en cierta flexión con aducción del pulgar, mientras las articulaciones metacarpofalángicas estaban extendidas. Existía una falta considerable de rango de movimiento y fijación de la cintura escapular. El paciente presentaba también dolor intenso con la elevación pasiva y abducción del brazo. Probablemente se debía a la presión de la escápula, con su ángulo inferior sin rotar adecua¬damente hacia afuera y arriba. Esta fijación de la escápula es resultado de la resistencia espástica de los músculos que la conectan con el cuello, la columna dorsal y el húmero.
Pierna: la pierna sólo estaba ligeramente espástica, y el paciente caminaba razonable¬mente bien, pero el tronco se mantenía algo inmóvil con falta de rotación. El pa¬ciente no podía flexionar la rodilla derecha cuando caminaba. En reposo, la pierna no mostraba espasticidad, excepto para los músculos flexores plantares de los de¬dos. Cuando realizaba un esfuerzo, como sentarse desde el decúbito dorsal o rodar hasta el decúbito ventral, y particularmente cuando caminaba, existía un aumento moderado de la espasticidad en toda la pierna, que ocasionaba una hipertonía tem¬poraria como resultado de reacciones asociadas.


Primera Etapa del Tratamiento:

Los primeros pasos intentan:
- Reducir la espasticidad flexora del cuello y el tronco del lado derecho
- Obtener la elevación del brazo sin dolor movilizando la cintura escapular y contrarrestando la retracción, depresión y fijación de la escápula;
- Permitir al paciente sostener el brazo en el hombro en muchas y variadas posiciones con el codo extendido.

El tratamiento comenzó con la inhibición de los depresores hiperactivos del hombro y los flexores laterales del cuello. Ello preparó para la movilización de la cintura escapular y la rotación de la escápula; se realizó en posición de decúbito dorsal, sentado o de pie, y se continuó con elevación pasiva completa del brazo en extensión y supinación. En consecuencia, el dolor disminuyó gradual¬mente y casi desapareció al final del primer mes. La inhibición de los músculos de¬presores del hombro y de los flexores laterales del tronco se diseñó para prepararlo para movimientos independientes de la cintura escapular, como encogimiento de hombros al sentarse y pararse.
Para permitirle mantener el brazo contra la gravedad (primero con el codo exten¬dido) se utilizó una técnica de "colocación". Se solicitó al paciente que mantuviera el brazo en algún punto de todo el rango completo de movimiento desde la eleva¬ción completa hacia abajo; se efectuó en decúbito dorsal, posición de sentado y de pie.
Además, el paciente tuvo que aprender a mantener el codo extendido cuando se apoyaba en el brazo; a empujarse hacia arriba en posición de sentado, ex¬tendiendo el codo, y a mantener esta extensión cuando era empujado por el fisioterapeuta.
Reevaluación luego de un mes:
En la posición de decúbito dorsal podía sostener el brazo extendido cuando se lo coloca¬ba en distintas etapas de elevación. Estaba libre de dolor con la elevación pasiva del brazo. Al sentarse, podía apoyarse sobre el brazo extendido. La extensión pro¬tectora del brazo estaba de¬sarrollada ahora bastante bien, pero la extensión de la muñeca todavía era insufi¬ciente.


Segunda Etapa del Tratamiento:

La actividad funcional no es posible a menos que el paciente pueda mantener el brazo en el hombro en cualquier posición cuando se mueve el codo y la mano en forma independiente. Por lo tanto, el tratamiento fue diseñado para incluir movi¬mientos más selectivos del brazo por medio de una separación mayor de los patro¬nes espásticos.
La supinación del antebrazo se practicó primero con rotación externa del brazo.

Segunda evaluación
La reevaluación puso de manifiesto que el pa¬ciente podía ahora realizar algunos movimientos funcionales en patrones normales. Podía dar un apretón de manos, lo que requería flexión y extensión del codo sin ab¬ducción del hombro. Podía poner la mano sobre la mesa. Sin embargo, había que decirle exactamente cómo realizar cada movimiento en cada etapa o retornaría automáticamente al primer patrón de abduc¬ción, flexión y pronación. Se requería una repetición frecuente para imprimir el nuevo patrón en su mente.
Los primeros movimientos que pudo realizar ocurrieron espontáneamente, es decir, en forma automática más que voluntaria y fueron movi¬mientos de expresión.
Aunque el paciente podía levantar el brazo por encima de la cabeza, hacia fuera y arriba, todavía presentaba dificultad para levantar el brazo con el codo flexionado y la muñeca supinada, como cuando movía la mano hacia el hombro opuesto o cuando la levantaba para tocar la coronilla.
El paciente podía supinar el antebrazo en todas las posiciones, es decir, en decú¬bito dorsal, sentado y de pie, pero sólo con un patrón total de rotación hacia afuera del brazo, retracción del hombro y flexión lateral del tronco. Pronaba con rotación interna del brazo, prominencia del hombro y elevación de la cintura escapular. A pesar de la mejoría de la función voluntaria durante el tratamiento e inmediatamen¬te después, el paciente aún mantenía inmóvil el brazo a un costado durante todo el día. De hecho, parecía "olvidar" el brazo.

Tercera Etapa del Tratamiento:

El objetivo del tratamiento en esta etapa era hacer que el paciente utilizara el brazo. No sólo se lo hizo mover contra su tronco, sino también utilizarlo como punto de fijación para los movimientos del tronco contra el brazo. Se practicaron las siguientes actividades: levantarse y sentarse en una silla, o en una cama, cam¬biar de la posición de arrodillado derecho a cuatro patas y a posición de pie, gateo, apoyo de peso, equilibrio y embestida. Se practicó la rotación repetida de la columna y de la cintura escapular del pa¬ciente para inhibir la espasticidad flexora de esta última y del brazo para facilitar su libre oscilación.

Tercera evaluación:

Al reevaluar la mejoría era mayor. Tenía mejor movimiento activo del brazo y la mano, y sostenía el brazo normal¬mente durante el día. Al mover el brazo pasivamente se lo percibía más liviano y el hombro se hallaba menos retraído. El paciente podía levantarlo para tocar la cabeza o el rostro, pero debía hacerlo algo velozmente ya que aún no podía controlar todas las etapas del movimiento. Podía extender y flexionar la muñeca cuando se encon¬traba en decúbito dorsal, el brazo al costado, el codo flexionado a 90°, el antebrazo vertical.
Se producían pequeños movimientos activos de los dedos, principalmente del pulgar y quinto dedo, pero hasta ahora sólo se obtenían con el brazo extendido, apoyado y mantenido elevado en el hombro. Todos los movimientos de la muñeca y los dedos aún eran más fáciles cuando se realizaban en decúbito dorsal que en cualquier otra posición.









Cuarta Etapa del Tratamiento:

Si bien se continuó el tratamiento descrito antes, se puso énfasis en obtener mo¬vimientos selectivos de la muñeca y los dedos con extensión y abducción de los dedos y el pulgar, inhibiendo al mismo tiempo el patrón de pronación, flexión del codo y la muñeca y aducción de los dedos y el pulgar. La extensión de la muñeca se practicó primero con el codo extendido, el brazo sostenido por el fisioterapeuta y, más tarde, con el codo flexio¬nado. Se practicó la extensión de la muñeca y los dedos con flexión de las articulaciones metacarpianas y abducción del pulgar, utilizando peso y presión sobre la mano, seguidos por el mismo movimiento efectuado activamente.
Cuando se suspendió el tratamiento en el Centro, el paciente podía tomar y sol¬tar un objeto. Podía mover el dedo índice extendido y podía abducir, flexionar y extender el pulgar. Los dedos tercero y cuarto seguían aún inactivos, aunque mos¬traban movimientos débiles directamente después del tratamiento. El paciente abandonó luego de cuatro meses de tratamiento. Una comunicación sobre el pro¬greso del paciente seis meses después reveló que la espasticidad era mínima. Podía mover la muñeca casi a velocidad normal y el movimiento de los dedos mejoraba diariamente. Podía abducir y aducir los dedos extendidos y oponer el pulgar a to¬dos los dedos, pero todos se flexionaban cuando oponía el pulgar.
Un mes después la correspondencia reveló que el paciente "hacía un movimien¬to nuevo con sus dedos" cada día. Podía mover cada dedo por separado y había co¬menzado a utilizar la mano espontáneamente para ayudarse en las actividades de todos los días.

Conclusión del Tratamiento:

Este paciente fue elegido como ejemplo a pesar del hecho de que se encontraba todavía en el período de recuperación espontánea, porque este caso presentaba la posibilidad de describir e ilustrar gran variedad de técnicas utilizadas en el trata¬miento.
El brazo y la mano del paciente no habían mostrado ningún signo de recupera¬ción espontánea hasta que se inició el tratamiento tres meses después del accidente cerebrovascular. El brazo y la mano respondieron sorprendentemente bien una vez iniciada la fisioterapia. Los resultados obtenidos en este caso por el tratamiento intensivo deben alentar a los fisioterapeutas a perseverar, especialmente con los pacientes que tienen poco déficit sensitivo o ninguno.

Conclusión:

En este trabajo hemos concluido que el inicio precoz del tratamiento de rehabilitación en pacientes con hemiplejía es de importancia fundamental para el éxito del mismo, lo que se demuestra al observar resultados cuantitativos obtenidos en estudios prospectivos en este grupo de pacientes
Vimos también la importancia de realizar un registro objetivo y detallado constante de los avances en la rehabioitacion de los pacientes, pues así es posible hacer un seguimiento preciso del progreso logrado; asimismo, el progreso del tratamiento está supeditado al compromiso y actitud del paciente hacia éste.
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