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Thursday, October 20, 2011

Infección urinaria

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INFECCIÓN URINARIA


Es una de las más frecuentes después de las infecciones respiratorias en pediatría y anda a la par con las digestivas. Es de difícil diagnóstico en niños pequeños y lactantes porque habitualmente no dan síntomas específicos, es importante llegar a un diagnóstico certero porque podemos estar enfrentando a una malformación renal o esta infección puede llevar a futuro a una pérdida de la función renal y llegar a una IRC terminal que ocurría en otras épocas actualmente esto ya no se ve por lo mismo porque se ha hecho hincapié en el control y estudio de las infecciones urinarias, significa que si se diagnostica ITU significa dar tratamiento antibiótico y que siga su vida normal o sea hay que engancharlo en un estudio que va a ser periódico y que va a durar años, entonces el hacer un diagnóstico debe ser confiable y seguro porque estamos enmarcando a este niño en un estudio que va a durar 2 - 3 años de su vida.


En qué consiste la infección urinaria?

En una colonización, invasión, multiplicación de la vía urinaria por microorganismos patógenos principalmente bacterias que provienen de la región perineal o del sistema intestinal inferior como el ano y esas son enterobacterias o bacterias gran (-) la principal la E. coli.

Como se clasifican las infecciones urinarias?

Infección urinaria baja que agarra vejiga, uretra y la infección urinaria alta que va a agarrar uréter y parte del riñón propiamente que es la pielonefritis.

Epidemiología

En los menores de un año es más frecuente en el sexo masculino mientras que en el mayor de un año siempre va a ser mas frecuente en el sexo femenino por la cercanía de la vagina con la uretra. En el sexo masculina si aumenta en el menor de un año es porque se esta diagnosticando las malformaciones renales o vesicales o uretrales. Es casi el doble en los RN y posteriormente esto se invierte en preescolares y escolares y adolescentes a casi 10 veces más en la mujer que en el hombre. En los RN se produce con mayor frecuencia en los niños suele acompañarse de bacteremia, las bacterias pasan a la sangre y pueden causar la urosepsis, en los niños preescolares la incidencia de bacteriuria es baja en niños y en las niñas va subiendo y en los menores de 10 años entre un 30 – 50% se asocia con reflujo vesicoireteral (RVU).

Etiología

El 95% de las infecciones urinarias son monomicrobianas, el > 80 – 95% es la E. coli, el 50 – 85% de las intrahospitalarias que son raras. Cuando encontramos gérmenes que no son la E. coli como la Serratia, Klebsiella, Proteus, Citrobacter, Pseudomonas lo primero que hay que sospechar que el niño tiene una malformación porque las malformaciones agarran gérmenes no habituales. Pero también puede agarrar los cocos gran (-) como el gonococo es un signo si o si de abuso sexual, los (+) positivos como el enterococo el streptococo grupo B que se presenta en los RN, el grupo D también presente y el staphylococo aureus. Otros: micóticos son más en adolescentes porque eso indica las niñas por el pH actualmente no tienden a hacer infecciones urinarias por candida. La Clamidia trachomatis se considera parte de ETS encontrarlo se presenta habitualmente en adolescentes sexualmente activas. Y algunos virus como el adenovirus o el herpes virus pueden producir en algún grado infecciones urinarias sobretodo a nivel bajo como la cistitis hemorrágicas.

Factores predisponentes que favorecen a tener mayor riesgo de infección urinaria

Como: la edad, las adolescentes con actividad sexual, el género el sexo femenino tiene mayor riesgo por la cercanía de la vagina con la uretra, la raza……….. circuncisión factor protector de la infecciones urinarias por la higiene y previene de balanitis, prostatitis. La LM actúa como factor protector se vio que el riesgo en los niños con L. A. aumentan a 2.3 veces más que en los alimentados con LM. En relación con el uso de pañales, historia familiar significa que la madre tenga infección urinaria y que el hijo va a tener no siempre es asi se asocia pero no siempre tiene mucha relación, ni factores religiosos ni sociales.
Dentro de los factores predisponentes patológicos la obstrucción al flujo urinario es uno de los principales factores de riesgo, una malformación de una estenosis ureteral una estenosis uretral a cualquier sector del tubo urinario, el reflujo vesicoureteral factor predisponente a repetir las infecciones urinarias, algunas alteraciones o malformaciones congénitas, el uso frecuente de sonda vesical como las vejigas neurogénicas en niños neurológicos, mielomeningoceles favorece a sobreinfecciones y el inicio de actividad sexual precoz en adolescentes.

Signos y síntomas

En los diferentes niveles de atención. En atención primaria habitualmente se ve disuria, polaquiuria de niños más grandes que describen esos síntomas va a dar una evidencia limitada y va a asociar con infección urinaria baja como uretritis, cistitis. En niños hospitalizados es frecuente fiebre, irritabilidad, decaimiento, algunos síntomas gastrointestinales como vómitos o diarreas, hospitalizados se quedan con infecciones urinarias altas.
Síntomas y signos sugerentes; la fiebre sin foco debería confirmarse o descartarse a través de examen de orina una infección urinaria o ante disuria que pueda sugerir una infección urinaria baja o alta realizar exámenes.

Sospecha

Existen diferentes criterios de sospecha de acuerdo al grupo de edad.
RN muestran un aspecto séptico y fiebre o hipotermia y rechazo alimentario.
Lactantes solamente fiebre.
Preescolares y escolares describen síntomas urinarios como los adultos de disuria, polaquiuria, tenesmo vesical.
En los RN puede existir incluso un cuadro de cianosis, rechazo alimentario, vómito, diarrea, baja de peso, ictericia después de los 18 días de nacido, convulsiones incluso hacen descartar una meningitis, letargia, acidosis y síntomas inespecíficos que el foco va a ser urinario.
Los lactantes también muestran solo síntomas generales fiebre, vómitos, diarreas, anorexia, irritabilidad, llanto, mal olor de orina que no siempre es categórico, orina por gota no es muy categórico ver los grados como hace orina en los pañales es difícil, habitualmente uno se guía por la fiebre y síntomas comunes como diarrea y los vomitos.
En los preescolares pueden dar infecciones altas o bajas también caracterizado pro fiebre, orina de mal olor, disuria, polaquiuria, urgencia miccional o incontinencia urinaria, el niño que ya había dejado los pañales vuelven a mojar o tienen enuresis sospechar si tiene algún grado de infección.
Los escolares es similar a los adultos con las manifestaciones uretrovesicales y pueden hacer la puño perfusión categórica.
Adolescentes se puede diferenciar bien las infecciones urinarias bajas de la pielonefritis con la puño perfusión y dolor en los flancos, polaquiuria, disuria, dolor suprapúbico en las infecciones bajas.

Diagnóstico presuntivo

Con un examen de orina alterado o una cinta reactiva alterada ideal tomado con procedimientos adecuados ideal por segundo chorro en niños mayores que controlan esfínteres igual que los adultos y en lactantes puede usarse las bolsas recolectoras que deben cambiarse cada 30 minutos o sondeo o punción suprapúbica sobretodo a niños hospitalizados que habitualmente no se hace porque se trata de invadir lo menos posible pero el diagnóstico ideal tiene que ser por cualquiera de esos dos métodos.

Confirmación

De confirmación específica es el cultivo (+`) positivo, con una muestra tomada en condiciones adecuadas. Pero el examen de orina que tenga hallazgos como la turbidez, la densidad baja, 10 o más leucocitos por campo,5 o más bacterias por campo, 3 o más globulos rojos por campo van a sugerir una infección urinaria presencia de nitritos (+), presencia de piocitos, cilindros leucocitarios o descamativos también va a sugerir la presencia de infección urinaria sobre todo a nivel alto. Lo definitivo es el urocultivo (+) positivo.

Toma de muestra

Es el punto clave para asegurar el diagnóstico correcto de la infección urinaria porque el niño se va a someter a un estudio de largo plazo y además tiene un costo de exámenes y profilaxis ATB y ese costo se disminuye si se hace una buena toma de exámenes de orina antes de sobrediagnosticar infecciones urinarias.
Existen varios métodos. En la atención primaria lo disponible son las bolsas recolectoras, la muestra de 2º chorro en donde las bolsas no son cambiadas a los 30 minutos y aumenta el riego de contaminación al cambiar de bolsa recolectora. En pacientes hospitalizados lo ideal es no hacerlo por recolector hacer por punción o sondeo y los análisis de orina pueden ser completos análisis detallado el tecnólogo va a inspeccionar campo por campo de presencia de leucocitos, GR, piocitos, etc. Existen otros que son inmediatos que son las cintas reactivas son utiles sobretodo en forma combinada existen algunos centro donde en la madrugada no hacen exámenes de orina solamente cinta y el examen lo realizan el día sgte. Pero esa cinta orienta y se inicia tratamiento ATB sospechando infección urinaria no esperando hasta el día siguiente. Si los dos la cinta y examen de orina general visualizado que es el que se analiza por microscópio sale (+) positivo da mayor sensibilidad y especificidad.
En menores de 2 años son menos confiables porque pueden contaminarse por la bolsa recolectora y por la forma de toma de muestra.
La microscopia que es la forma de examen clásico que lo interpretan los tecnólogos e algunas cosas de la cinta ve los nitritos el pH ve las acetonas pero empieza a visualizar al microscopio los GB, los eritrocitos, las bacterias los cilindros y los piocitos. Un examen de orina normal tiene un color amarillo claro, uno ve si esta turbio si esta rojizo, el olor sui generis, el aspecto si hay o no sedimento, la densidad urinaria lo normal 1010 a 1020 concentrada o diluida, características químicas pH normal de 5 hemoglobina debiera estar (-) proteínas (-) glucosa (-) cetonas (-) nitritos (-).

Que se ve en una infección urinaria?

Leve; nitritos (+) pero E. coli el más frecuente altera la presencia de los nitritos y libera nitritos a través de la orina, esa eliminación propia de la bacteria sus propios desechos. Si ya se lesiono gran parte del riñón puede haber liberación de proteínas o glucosa. En el sedimento urinario leucocitos normal hasta 10 por campo, eritrocitos de 3 a 5 por campo normal, bacterias hasta 5 por cruces una cruz de bacteria podría ser normal siempre cuando los leucocitos y eritrocitos estén dentro de rango normal, no debe haber piocitos que son GB destruidos por la infección pus dentro de una cápsula del GB, células epiteliales pueden estar entre 0 y 2 que son células descamativas habituales y los cilindros son raros pero pueden existir en un grado de 0 a 2.

Diferencia en examen de orina de una infección urinaria alta o baja

La densidad urinaria esta disminuida en las infecciones altas, hay cilindros y polimorfonucleares o sea leucocitos altos, hay nitritos (+) positivos, piocitos (+) y pH ácido menor de 5. En infecciones urinarias bajas hay abundantes bacterias por contaminación por la zona no hay cilindros son exclusivos de riñon hay solo PMN puede haber aumento de los GR como la cistitis hemorrágica los GB no están tan altos 10, 40 pero si uno habla de riñón se encuentra con campos llenos o medio campo abundante y el pH es alcalino de las bajas con frecuencia no en un 100%.

Diagnóstico confirmatorio

Urocultivo (+) positivo ideal con método de recolección adecuado y examen de 2º chorro, cateterismo o sondeo y punción. La orina debe procesarse inmediatamente si no se favorece a la colonización de más bacterias, debe refrigerarse si no se va a enviar de inmediato y cultivarse antes de las 24 hrs. lo ideal tomar el urocultivo previo al inicio del tratamiento ATB. Existen algunas enfermedades como la fiebre es frecuente en cualquier cuadro infeccioso ya sea viral o no que puede liberar leucocitos por orina y no estar tan alterado Ej.: 12 leucocitos cercano al normal y no confirma infección urinaria a no ser que el cultivo sea (+) positivo.

Cómo se va a interpretar este urocultivo

Diferente de acuerdo al tipo de muestra. Para punción suprapúbica 1 colonia da diagnóstico (+) positivo. En el sondeo > 50.000 colonias es (+) positivo, entre 10.000 a 50.000 es sugerente de acuerdo al cuadro clínico, <10.000 lo más probable es que sea contaminación al ingresar como sonda pese a la técnica estéril. En orina de 2º chorro tiene que ser >100.000 siempre para hacer una confirmación probable, entre 10.000 a 100.000 es muy dudoso, <10.000 es no probable lo más probable que este sobreinfectado o contaminado. Exámenes generales a adosar al examen de orina Hemograma, VHS, PCR, hemocultivo antiguamente se decía que sí actualmente se ha eliminado porque se sabe que casi el 100% de las enfermedades son bacterianas y se trata de no invadir más a los niños y se debe valorar la función renal para valorar si existe algún grado de afección en el momento BUN, creatinina y algunos otros parámetro como ELP, gases dependiendo del cuadro. Diagnóstico diferencial Sepsis, gastroenteritis, apendicitis, linfadenitis mesentérica inflamación de ganglios habitual cuadros virales enterovirus, neumonías, en caso de disuria buscar parásitos como la uxiriasis, vulvovaginitis y descartar el abuso sexual. Objetivos del tratamiento Controlar sintomatología aguda, prevenir o tratar la urosepsis, evitar que avance la infección, evitar las recurrencias y evitar daño renal por repetición se forman cicatrices, evaluar la toxicidad del pcte., el grado de hidratación y tolerancia oral vomito presente o no si puede recibir ATB oral o solo e.v. si se debe hospitalizar o tratar ambulatorio. Medidas generales Antipirético, hidratar y alimentar en forma adecuada. El tratamiento ATB va de acuerdo al grupo de edad, siempre los RN usan un esquema biasociado siempre la ampicilina + aminoglucosido o una cefalosporina de 3º generación. En los >3 meses inclusivo hasta los 3 meses se considera este esquema de los RN, parten con un esquema de cefalosporinas que pueden ser de 1º generación en caso oral, el cefpodoxima, también se puede usar la nitrofurantoína o ciprofloxacino dependiendo del compromiso del estado general. En niños con características de infección alta en el mismo grupo de edad siempre cefalosporina de 3º e.v.

Complicaciones

Bacteremias y abscesos renales no son muy comunes.

Quiénes se van a hospitalizar?

Todos los menores de 3 meses, los pacientes con fiebre menores de 2 años que estén con compromiso del estado general que se vean sépticos en sospecha de urosepsis, pacientes deshidratados con vómito o mala tolerancia oral, los inmunodeprimidos que tengan clínica retrovesical importante o sea mucha disuria mucha polaquiuria en niñas grandes y que no garanticen que van a recibir el tratamiento ambulatorio una familia que no parezca confiable.

Estudio de imágenes

Partir con una imagen en fase aguda o sea cuando se hospitaliza un niño o se da tratamiento ATB a la par se tiene que dar una orden de una imagen la nº 1 es la ecografía renal que se solicita en la primera infección urinaria independiente del sexo y edad y ésta busca malformaciones renales o de las vías urinarias. Si se tiene una ecografía renal normal no se necesita tomar otra en ningún otro periodo de la vida. Lo que si se necesita hacer es una uretrocistografíava a estudiar el reflujo vesicoureteral en todos los pacientes que tengan una primera infección urinaria alta o a repetición. Existe una gran asociación de ITU con RVU (reflujo vesicoureteral). Y el cintigrama renal otra imagen que se toma hay de 2 tipos el estático DMSA que evalúa la presencia de cicatrices renales que se toman entre 6 meses a 1 año para ver como quedó de lesionado ese riñón con esa infección. El otro es el MAG3 es un centigrama dinámico que va a tratar en algún grado además de las cicatrices en un grado de reflujo este no se solicita en todos los reflujos ni a todas las infecciones urinarias sino que va de acuerdo a la recurrencia, al grado del reflujo y la edad del paciente en que partió. Es importante porque va a determinar cuando va a necesitar profilaxis el paciente y es la principal causa de IRC.

Pronóstico de las infecciones urinarias

Recaídas de 25 – 30% en las primeras semanas por el tratamiento de no estar en forma adecuada y por lo cual hay que tomar exámenes de orina al finalizar el tratamiento y posteriormente se hacen controles periódicos 1 vez al mes por 3 meses, 1 vez cada 2 meses por 6 meses y luego 1 vez cada 6 meses por 3 años. Y en aquellos que han tenido recurrencia que es un 20 – 30% debe hacerse uno parecido pero un poco más espaciado porque se va a controlar también por 3 años y por imágenes.

Prevención

Educación sobre los hábitos de higiene, los factores predisponentes que tienen las niñas por la cercanía y en las secundarios son las profilaxis ATB y quienes van a recibir? Todo niño con ITU alta que sea menor de 1 año o que no pueda hacerse estudio de reflujovesicoureteral (RVU). En Arica casi todos los niños con ITU están con profilaxis porque no hay estudio de imagen de uretrocistografía y hay que mandarlos a Iquique.

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