Aunque clínicamente puede manifestarse como una fractura por fragilidad o de bajo impacto, lo habitual es que el diagnóstico se establezca mediante pruebas radiológicas. El abordaje inicial tendrá como objetivo:
1. Excluir causas secundarias de osteoporosis (Tabla 1).
2. Evaluar los factores de riesgo de osteoporosis y fractura con el objeto de determinar el pronóstico.
3. Seleccionar el tratamiento adecuado en función de los factores de riesgo mencionados.


 
  Tabla 1. Causas secundarias de osteoporosis.
Entidades clínicas
Riesgo clínico de osteoporosis
y fracturas osteoporóticas

Endocrinas

*                     Cushing
*                     Hipogonadismo en hombres o mujeres
*                     Hipertiroidismo
*                     Hiperparatiroidismo primario
*                     Amenorrea premenopausica
*                     Menopausia precoz (<45 años)
*                     Addison
*                     Diabetes tipo 1
*                     Moderado
*                     Moderado
*                     Moderado
*                     Moderado
*                     Moderado
*                     Moderado
*                     Moderado
*                     Moderado

Reumatológicas

*                     Artritis reumatoide
*                     Espondilitis anquilopoyética
*                     LES
*                     Moderado


Fármacos

*                     Glucocorticoides
*                     Anticonvulsivantes
*                     Heparinas intravenosas
*                     Litio
*                     Fármacos que causen hipogonadismo
*                     ISRS
*                     Antiácidos que contengan aluminio
*                     Riesgo alto o muy alto

Gastrointestinales

*                     Celiaca
*                     Enfermedad Inflamatoria Intestinal
*                     Cirugía bariática
*                     Gastrectomía
*                     Cirrosis biliar primaria
*                     Insuficiencia pancreática
*                     Moderado
*                     Moderado
*                     Moderado
*                     Moderado
*                     Moderado
*                     Moderado


Neoplasia

*                     Mieloma múltiple
*                     Leucemia
*                     Mastocitosis


Renales

*                     Insuficiencia renal o fallo renal
*                     Moderado


Otras

*                     Trasplante de órganos sólidos
*                     Consumo de alcohol
*                     Sarcoidosis
*                     Depresión
*                     Amiloidosis
*                     Anorexia nerviosa/bulimia
*                     Talasemia
*                     Esclerosis múltiple
*                     Hemocromatosis
*                     Extremadamente alto
*                     Moderado
*                     Moderado
*                     Moderado
*                     Moderado
*                     Moderado
*                     Moderado
*                     Moderado
*                     Moderado





Se realizará, en un afrontamiento inicial:
1.    Historia clínica y examen físico adecuado, con especial atención a los factores de riesgo (importante!!!!!!)
2.    Analítica: Hemograma, calcio, fósforo, albúmina, creatinina, fosfatasa alcalina, transaminasas y hormonas tiroideas. En función de la sospecha diagnóstica esta petición se ampliará con los parámetros necesarios para el diagnóstico.
3.    Radiología: Lateral de columna lumbar y dorsal. La fractura vertebral se confirma con una pérdida de tamaño vertebral del 20%
4.    Medición de la densidad mineral ósea: Establece el diagnóstico definitivo de osteoporosis, aunque éste puede realizarse sin esta medición ante la presencia de fractura por fragilidad. Existen varios métodos de medida:
a.    DEXA (Dual energy X-ray absortiometry (Tabla 2):
  Tabla 2. Medición de la densidad mineral ósea (DEXA).
Definiciones
DEXA
Normal
T-score ≥ -1 DS
Baja densidad ósea (osteopenia)
T-score < -1 y > -2.5 DS
Osteoporosis
T-score ≤ -2.5 DS
Osteoporosis severa (osteoporosis establecida)
Presencia de fractura por fragilidad y baja densidad ósea
b.    pDEXA (peripheral Dual energy X-ray absortiometry): Mide la densidad mineral ósea en antebrazo, dedo y calcáneo
c.    QTC (Absortimetría basada en tomografia computada): Mide el volumen trabecular y la densidad ósea cortical de la columna, cadera (central) o de antebrazo y tibia (periférica.
d.    QUS (Densitometría ultrasónica cuantitativa): La medición de ultrasonidos en calcáneo, tibia, patela .
PRUEBAS DE LABORATORIO HABITUALES.

-         Un estudio general con análisis completo de sangre, calcio sérico y, quizás, calcio en orina de 24 h y pruebas de función hepática y renal son útiles para identificar causas selectas de pérdida de masa ósea, especialmente en mujeres con fracturas o con puntuaciones Z muy bajas.

-         Una concentración de calcio sérico elevado sugiere hiperparatiroidismo o un tumor maligno, mientras que una concentración baja puede reflejar desnutrición y osteomalacia.

-         Hipercalcemia + PTH elevada = hiperparatiroidismo.
-         Hipercalcemia + PTH baja = enfermedad maligna. Una concentración alta de PTHrP puede ayudar a demostrar la presencia de hipercalciemia humoral relacionada con cáncer.

-         Calcio en orina <50 mg/24 h -> sugiere osteomalacia, desnutrición o malabsorción

-         Calcio en orina >300 mg/24 h -> sugiere  hipercalciuria.

-         La hipercalciuria se produce principalmente en tres situaciones: 1) pérdida renal de calcio, que es más frecuente en varones con osteoporosis; 2) hipercalciuria absortiva, que puede ser idiopática o asociarse con incremento de la l,25(OH)2D en enfermedades granulomatosas, o 3) enfermedad maligna, o trastornos asociados con recambio óseo excesivo, como la enfermedad de Paget, hiperparatiroidismo e hipertiroidismo.

-         Hay que hacer una valoración de hipertiroidismo mediante la cuantificación TSH

-         Sospecha clínica de síndrome de Cushing -> medir las concentraciones urinarias de Cortisol libre o la concentración sérica de éste en ayuno después de administrar dexametasona durante la noche.

-         Sospecha de enfermedad intestinal, malabsorción o desnutrición -> valorar las concentraciones séricas de albúmina y colesterol y la citología hemática completa. Podría anunciar malabsorción asintomática el descubrimiento de anemia (macrocítica por deficiencia de vitamina B2 o folato, o microcítica por deficiencia de hierro) o bien el de concentraciones séricas bajas de colesterol o el de concentraciones urinarias bajas de calcio (ojo Enf Celiaca).

-         El mieloma puede  manifestarse como osteoporosis generalizada, aunque a menudo lo hace con dolor óseo y lesiones características en "sacabocado" en las radiografías. Para excluir este diagnóstico se requieren electroforesis sérica y urinaria y medición de cadenas ligeras en orina. Puede requerirse también biopsia de médula ósea para descartar la presencia de mieloma (en pacientes con resultados dudosos de la electroforesis), y también puede recurrirse a ella para excluir la presencia de mastocitosis, leucemia y otros trastornos medulares infiltrativos, como enfermedad de Gaucher.
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Ref:
1-Kanis JA, Burlet N, Cooper C, Delmas PD, Reginster JY, Borgstrom F, Rizzoli R; European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women.
Osteoporos Int. 2008 Apr;19(4):399-428
2- Institute for Clinical Systems Improvement. Diagnosis and Treatment of Osteoporosis. 6 th ed. ICSI; September 2008 [acceso 3/5/2010]
3- Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper. Principios de Medicina Interna. 17ª ed. México DF: Mc-Graw Hill Interamericana Editores; 2009

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