ESQUIZOFRENIA

El concepto de Esquizofrenia incluye una mezcla de signos y síntomas peculiares (positivos y negativos) que han estado presentes una parte significativa de tiempo durante un período de 1 mes (o menos si ha habido tratamiento con éxito) y con algunos signos del trastorno que han persistido durante al menos 6 meses. Todo esto asociado a una disfunción social o laboral (DSM - IV).

En algún momento de la enfermedad se encuentran siempre ideas delirantes, alucinaciones y alteraciones específicas del curso y contenido del pensamiento.


El criterio utilizado para el diagnóstico es clínico, incluye una duración mínima de los síntomas, una serie de síntomas característicos, tendencia a aparecer en los inicios de la vida adulta, a presentar recurrencia y deterioro de la vida laboral y social.
Para hacer el diagnóstico es necesario que no se demuestre una causa orgánica que origine o mantenga las alteraciones, y que los síntomas no se deban a una alteración del ánimo ni a un Trastorno Esquizoafectivo.

En las distintas estadísticas se considera que la población general tiene un riesgo que va entre 0.3 y 2 % de presentar la enfermedad. Este riesgo aumenta, según el grado de consanguinidad, desde los familiares de segundo grado (tíos y primos) a un 3%, hasta un máximo en gemelos monocigotos, 60%. Esto sugiere la existencia de un factor genético involucrado, sin descartar la influencia del ambiente, entre los que se ha visto, aumentando el riesgo de enfermar, el nivel socioeconómico bajo y el vivir solo. Lo del nivel socioeconómico es altamente discutido, pues se piensa que es mas bien una consecuencia de la enfermedad.
Los estudios de prevalencia por sexo no muestran mayores diferencias.
La mortalidad se estima en el doble que para la población general, esto se debería a suicidio (10 veces mas que en la población general), muerte violenta y patología cardiovascular, en la que influirían factores tales como el uso de neurolépticos, la vida sedentaria, o algún factor genético.

En los esquizofrénicos hay una menor tasa de matrimonios que en la población general (30 a 40% menos), por ello, los índices de reproducción son más bajos.

Los síntomas característicos pueden conceptualizarse como pertenecientes a 2 categorías:

Positivos : parecen reflejar un exceso o distorción de las funciones normales. Incluyen ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado y comportamiento gravemente desorganizado o catatónico.

Negativos : parecen reflejar una disminución o pérdida de las funciones normales. Incluyen aplanamiento afectivo, restricción de la fluidez y la productividad del pensamiento y el lenguaje y abulia.

K. Schneider describió 2 tipos de síntomas:

a) los de primer orden:


voces dialogadas
sonoridad del pensamiento
voces comentadoras de la actividad propia
vivencia de influencia corporal
robo del pensamiento, pensamiento impuesto
divulgación del pensamiento
percepción delirante
vivencias impuestas desde el exterior


b) los de segundo orden:

ideas delirantes secundarias
alucinaciones cenestésicas, otro tipo de alucinaciones auditivas, y visuales
trastorno de la afectividad: aplanamiento afectivo, discordancia y disociación ideo-afectiva, inversión de los afectos, embotamiento afectivo, alteración de la irradiación y sintonización afectivas.
perplejidad

A pesar de que hoy en día se discute la utilidad de estos signos y síntomas para hacer diagnóstico ya que ellos se pueden presentar en otras enfermedades, son prácticos para explicar la clínica de Esquizofrenia.

Se presenta con frecuencia en personas que son retraídas, introvertidas, poco sociables, con escasa capacidad afectiva y con tendencia a una vida interior fantasiosa.

Generalmente la enfermedad comienza en la adolescencia o en los primeros años de la adultez.

Lo habitual es un comienzo lento e insidioso, consistiendo a veces en una acentuación de los rasgos de personalidad, que puede durar meses o incluso años, lo cual dificulta y retarda el diagnóstico.

El curso es crónico y en brotes que tienden a recidivar aparentemente en forma autónoma.

Los síntomas psicóticos se dan con lucidez de conciencia. La duración de los brotes es variable, se exige que tengan una duración de 6 meses mínimo para considerarlos como tales. Previo a la fase activa se describe una fase prodrómica con retraimiento social, disminución de las actividades habituales, conducta extraña, descuido de la higiene, alteración de la comunicación interpersonal, ideación extraña, falta de iniciativa y pérdida de intereses. La familia dice que el paciente ya no es el mismo de antes.

Una vez en la fase activa o brote aparecen los síntomas psicóticos. Después de cada brote se evidencia un deterioro en relación a la personalidad previa.

El curso puede llevar, después de uno o varios brotes, a la cronicidad, con mantención de síntomas activos (trastornos formales del pensamiento, ideas delirantes y alucinaciones), o, hacia el llamado defecto esquizofrénico o fase residual.

Formas Clínicas (subtipos) : se basan en las manifestaciones clínicas predominantes y tienen muchas veces cursos y pronósticos muy diferentes. Los pacientes tienden a mantener un tipo clínico a lo largo de la enfermedad, pero es posible que presenten distintas formas clínicas en distintos brotes. (se codifican los subtipos)

1. Tipo catatónico. F20.2X [295.20]
2. Tipo desorganizado (hebefrénico). F20.1x [295.10 ]
3. Tipo Paranoide. F20.0x [295.30]
4. Tipo indiferenciado. F20.3x [295.90]
5. Tipo Residual. F20.5x [295.60]

Etiología: se mantiene aún como problema sin resolver. Se conocen diversos factores que influyen en su génesis, pero el rol que cumplen, el mecanismo de acción y su importancia relativa no han sido esclarecidos.

Terapéutica: los neurolépticos han demostrado su eficacia consistentemente, y constituyen el tratamiento de elección en la fase activa de la enfermedad. En general se recomienda el uso de aquel que ha demostrado ser efectivo en un episodio anterior. Las reacciones adversas son otro factor a considerar en la elección.

Los medicamentos mas usados en nuestro medio son Clorpromazina, Tioridazina (los mas sedativos) y Haloperidol (el mas incisivo). La respuesta clínica es muy individual y siempre existe el riesgo de aparición de complicaciones severas como las Disquinesias Tardías. La efectividad no se relaciona con la aparición de síntomas secundarios. Su eficacia o ineficacia no debe establecerse antes de 4 semanas de uso, la respuesta positiva se puede producir aún después de 6 semanas de tratamiento con igual dosis.

Se recomienda un tratamiento de mantención, cosa que generalmente se plantea después de 6 meses de tratamiento de la fase aguda, ya que numerosos estudios indican que la mantención de un tratamiento disminuye el riesgo de recaídas y rehospitalizaciones. Usando Neurolépticos de Depósito el rango de recaída en estudios de seguimiento de hasta 2 años es de 0 a 40%, comparado con 30 a 86% de recaídas en tratados con placebo.

El tratamiento integral de los esquizofrénicos hace imprescindible un apoyo psicoterapéutico permanente tanto para el paciente como para su grupo familiar, como también la educación para el mismo grupo, así como el apoyo de Terapeutas Ocupacionales que planifiquen y desarrollen con el paciente su rehabilitación y reinserción sociolaboral y familiar.


PSICOSIS REACTIVA O PSICOSIS PSICOGENA.


Psicosis: alteración grave del juicio de realidad y creación de una realidad nueva. Una persona psicótica establece juicios erróneos de sus percepciones y pensamientos, deduce conclusiones incorrectas de la realidad,aunque existan evidencias contrarias.

Reacción: respuesta provocada por un estímulo. En este caso se refieren a respuestas psicológicas o psíquicas a una vivencia que sería entonces la precipitante.

Para catalogar a una vivencia como precipitante

* debe haber una relación temporal entre la vivencia y el inicio de la psicosis (previa y cercana al origen del cuadro)
* debe ser adecuada, es decir, claramente estresante para cualquier persona del mismo medio cultural
* la reacción desencadenada debe tener un significado (ej. escape)
* el contenido de la psicosis debe reflejar la vivencia

Como factores predisponentes a la aparición de Psicosis Reactivas pueden estar: uso de alcohol u otras drogas, cambios fisiológicos (embarazo, menarquia, climaterio), diagnósticos de base como Trastornos de Personalidad.

La prevalencia es de 1% (en población europea).

Formas Clínicas:

Todas se inician bruscamente como un cuadro psicótico asociado a una vivencia desencadenante, de corta duración, de buen pronóstico, con recuperación completa.


Paranoide
Confusional (la de mayor frecuencia en Chile)
Afectiva o emocional (depresiva o excitada)
Mixta


Deben diferenciarse de las Psicosis Exógenas (riesgo vital), Psicosis Epilépticas y Esquizofrenia.

El tratamiento es farmacológico (con neurolépticos) y psicoterapéutico.


TRASTORNO DELIRANTE PARANOIDE

Síntomas:

ideas delirantes de contenido paranoide (erotomaníacas, de grandeza, de celos, de persecución o daño, de funciones somáticas), persistentes, no absurdas ni imposibles, en relación a situaciones o hechos que se podrían dar en la vida normal.

alucinaciones auditivas o visuales

conducta psicótica en relación al contenido de las ideas delirantes, pero sin ser manifiestamente extraña o incongruente.

no tienen síntomas de esquizofrenia ni de trastorno afectivo, tampoco procesos orgánicos que hayan iniciado o mantengan la alteración.

Generalmente la alteración aparece en adulto medio o avanzado (40 a 55 años). La aparición de los síntomas es en forma larvada y pueden ser mantenidos ocultos por el paciente por mucho tiempo. Su curso es oscilante y bastante variado.

Factores predisponentes son la inmigración, las limitaciones sensoriales (ej. sordera), estres severo, bajo nivel socioeconómico, hechos vivenciales traumáticos que hayan significado daño o injusticia severa y/o el tener un Trastorno Paranoide o Esquizoide de la Personalidad.

La prevalencia es de 0.03% de la población general. Es mas frecuente en mujeres.

Diagnóstico Diferencial debe hacerse con:

• Síndromes Paranoides que aparecen en los inicios de cuadros orgánicos.
• Esquizofrenia Paranoide
• Trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos
• Trastorno de Personalidad Paranoide
• Psicosis Psicógena Paranoide

El tratamiento es complicado de iniciar, pues el paciente no tiene conciencia de enfermedad y está reticente a consultar. Es farmacológico en base a neurolépticos.


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