El cáncer de cérvix es la primera causa de mortalidad en las mujeres , a nivel mundial es la segunda causa de cáncer ginecológico, esto es muy importante porque esta es una patología prevenible.
En el salvador la tasa de incidencia es de aproximadamente 45.6 por 100,000 habitantes y una mortalidad de 23.5 por 100,000 habitantes, lo que podemos analizar que se están muriendo la mitad de las mujeres con diagnóstico de cáncer cervical y esta enfermedad es prevenible.

ANATOMIA DEL CERVIX
El cuello del útero se caracteriza por tener dos porciones anatómicas, el exocervix y el endocervix, clínicamente nosotros observamos el exocervix; esto es muy importante porque estas dos porciones tienes dos epitelios totalmente distintos, por un lado el exocervix tienes un epitelio plano estratificado no queratinizado y el endocervix se caracteriza por tener un epitelio glandular que tiene estimulación hormonal, bajo mi punto de vista es importante saber el tipo de epitelio, porque el 90% de canceres se originan en el epitelio exocervical que por lo general es de tipo escamoso epidermoide y el 10% en el epitelio endocervical que son llamados adenocarcinomas del cérvix.


El cáncer de cuello del útero invasor se considera una enfermedad prevenible puesto que tiene un largo estadio preinvasor, existen programas de detección con citología cervicales, y el tratamiento de las lesiones preinvasoras es efectivo.

El suceso de iniciación y transformación desencadenantes de la displasia cervical y de la carcinogénesis es la infección por el VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH), esta se ha detectado hasta en el 99% de las mujeres con carcinoma cervical escamoso. Hay más de 100 tipos de VPH y más 30 de ellos pueden afectar al aparato genital inferior. Hay 14 subtipos de VPH de alto riesgo, y dos de estos el 16 y el 18, se encuentran hasta en el 62% de los canceres de cuello del útero. Se piensa que el mecanismo por el que el VPH afecta al crecimiento y la diferenciación celular es la interacción de las proteínas virales E6 y E7 con los genes supresores de tumorales p53 y Rb (retinoblastoma), respectivamente. La inhibición del p53 impide la detección del ciclo celular y la apoptosis, que normalmente ocurren cuando del ADN está dañado, mientras que la inhibición de la proteína Rb altera el factor de transcripción E2F, provocando una proliferación celular descontrolada, ambos pasos son esenciales para la transformación maligna de las células epiteliales cervicales. Además los factores promotores como son los estilos de vida que nosotros tenemos (la práctica sexual, patrones sexuales).

Como cofactores tenemos:
û        El fumado
û        Uso de anticonceptivos orales
û        Múltiples parejas sexuales
û        Inicio de relaciones sexuales tempranas.  
û        Los factores de riesgo con mayor prioridad es haber tenido sexo coital, y estar asociado a la infección del VPH.

Factores de riesgo
û        Sexarquia temprana
û        Infección por VPH
û        Partos antes de 19 años
û        Multiparidad
û        Múltiples parejas sexuales
û        Infecciones vaginales a repetición
û        Compañeros de riesgo
û        No citologías periódicas
û        Tabaquismo
û        Inmunosupresión ( HIV , Embarazo)

SISTEMA DE NOMENCLATURA EN CITOLOGIA
En la nomenclatura de citología nos van a reportar en el sistema Bethesda 2001, es la que nos interesa en el reporte y recordaremos el último bloque donde se reportan las anormalidades del epitelio del cérvix el cual incluye en forma resumida lo siguiente:
1.       LEI de Bajo Grado
2.       LEI de Alto Grado
3.       Células escamosas atípicas (ASC)
a)       Células escamosas atípicas de significado no determinado (ASC- US)
b)       No puede excluir lesión escamosa intraepitelial de alto grado (ASC-H)

Lo importante a recalcar es que conozcan esta clasificación porque es de acá donde se marca el foco de alarma, cuando a ustedes les reporten un ASC-US, es una paciente que debe pasar a colposcopia, cuando reporten ASC-H, inmediatamente también debe pasar a colposcopia por la lesión de alto grado. Cuando nos reporten LEI, todas tienen indicación de colposcopia porque son las pacientes engañosas, porque yo la examino y clínicamente es normal, pero la citología indica anormalidades,  y más cuando son pacientes bonitas, que se ven normales Pero la citología nos reporta LEI ya sean de alto o bajo grado debe pasar a colposcopia.

Atentos cuando en las citologías les reporten: LEI de Alto Grado “con sospecha de invasión”; NOS TRADUCE A CANCER INVASOR
También cuando reporten: Carcinoma de células escamosas; esto es igual a CÁNCER INVASOR.
Por otro lado si nos vamos el endocervix que es otra entidad que nos traduce un cáncer invasor es cuando reporten un Adenocarcinomas que pueden ser in situ o invasor. A estos resultados de citología son los que nos interesan en esta clase y son los que le pondremos énfasis al momento de revisar el reporte de la citología.

Recordemos que el cáncer de cérvix invasivo es cuando ya atravesó la membrana basal y de que depende que tan efectivo es mi sistema inmune. Depende de la profundidad que las células displasicas han penetrado; así es como los cánceres de cérvix invasores se subdividen en:
û        Cáncer micro invasivo (es microscópico, en la citología me reportan LEI de alto grado con sospecha de invasión o carcinoma de células escamosas y como no veo la lesión, la envió a colposcopia, y ahí le toman biopsia y reportan hay invasión hacia el estroma).
Ä    Se toma en cuenta el grado de penetración hacia el estroma  que va hasta 5mm en profundidad.
Ä    La extensión que va hasta 7mm.
Ä    Para hacer diagnóstico de cáncer micro invasivo, necesitamos una biopsia especial que se llama: CONIZACIÓN CERVICAL
û        Cáncer invasor si la profundidad y extensión sobrepasan las medidas del micro invasivo le llamamos invasor.

Cuando hay un crecimiento tumoral obvio, normalmente una biopsia cervical será suficiente para establecer el diagnóstico. Si no hay enfermedad macroscópica, está justificado el estudio colposcopico con biopsias cervicales y legrado endometrial. Si con la colposcopia y las biopsias dirigidas no se puede establecer el diagnóstico de forma concluyente. Será necesario realizar una conización cervical, ya sea LOOP o quirúrgica.
Entonces los reportes de la citologías que el patólogo debe conocer para poder darnos una respuesta adecuada del tipo de células que visualiza en la citología.
Esta es la típica célula neoplásica invasora; célula en renacuajo del cáncer invasor, no se reconoce núcleo, ni citoplasma, entonces cuando el patólogo ve una de estas células él dice, esta es una LEI de Alto Grado con Sospecha de Invasión.


Estudios diagnósticos: El síntoma más frecuente en las pacientes con cáncer de cuello del útero es la hemorragia vaginal. El más habitual es el sangrado poscoital, pero también puede aparecer como un sangrado irregular o posmenopáusico. Las pacientes con enfermedad avanzada pueden debutar con secreción vaginal maloliente, pérdida de peso o uropatía obstructiva.
Entonces podemos observar que en una paciente a la que realizamos examen pélvico, anatómicamente hay pérdida de la anatomía del cérvix cuando existe lesión, de hecho el cáncer invasor puede ser con lesión y sin lesión. Esto es muy importante porque a la paciente en la que realizamos examen pélvico y encontramos cáncer con lesión y nos refiere hemorragia poscoital mas reporte de carcinoma de células escamosas por favor hay que referirla a oncología.
En contraste, cuando me reportan carcinoma de células escamosas y no veo la lesión, ha ella si la mando a colposcopia.
En mujeres asintomáticas, el cáncer de cérvix habitualmente se encuentra mediante el estudio posterior de una citología anormal.

CUADRO CLÍNICO
û        LEUCORREA LIQUIDA
û        HEMORRAGIA TRANSVAGINAL
û        HEMORRAGIA POSTCOITO
û        HUA
û        ANEMIA FERROPENICA
û        DOLOR PELVICO
û        SINTOMAS DE OBSTRUCCION URINARIA
û         CAQUEXIA

RIESGO ONCOGÉNICO VPH
û        CEPAS DE BAJO RIESGO:   6, 11, 42, 43, 44.
û        CEPAS DE RIESGO INTERMEDIO: 30, 31, 33, 35, 39, 40
û        CEPAS DE ALTO RIESGO : 16, 18, 45,56

Clasificación (FIGO)
CARCINOMA PREINVASIVO
Estadio 0    es el carcinoma in situ, carcinoma intraepitelial

CARCINOMA INVASIVO 
Estadio I CARCINOMA CONFINADO ESTRICTAMENTE AL CUELLO UTERINO
     Ia       Carcinomas preclínicos del cuello uterino,  diagnosticados solo por   histologia.
                Ia1       < 3 mm
                Ia2     >3 mm pero < 5 mm, con extensión superficial inferior a 7 mm.
     Ib      Lesiones invasivas >5mm
                Ib1   < 4 cm
                Ib2   > 4 cm

Estadio II CARCINOMA SE EXTIENDE MÁS ALLÁ DEL CUELLO DEL ÚTERO, PERO NO ALCANZA LA PARED.
                 EL CARCINOMA AFECTA A LA VAGINA PERO NO SU TERCIO INFERIOR
     IIa     Ausencia de afectación parametrial obvia
     IIb     Afectación de la pared obvia

Estadio III EL CARCINOMA SE HA EXTENDIDO A LA CAVIDAD
                En la exploración rectal no hay espacio libre de cáncer entre el tumor y la pared de la pelvis. El tumor afecta al tercio inferior de la               vagina. Todos los casos con hidronefrosis o riñón no funcionante.
       IIIa    Ausencia de extensión a la pared pélvica
       IIIb    Extensión a la pared pélvica y/o hidronefrosis o riñón no funcionante 
Estadio IV   EL CARCINOMA SE HA EXTENDIDO MAS ALLA DE LA PELVIS VERDADERA A HA AFECTADO CLINICAMENTE A LA MUCOSA          DE LA VAGINA O RECTO
         IVa      Diseminación a órganos adyacentes
         IVb      Diseminación a órganos distales (metástasis)

BIOPSIA
û        BIOPSIA CERVICAL (diagnostica)
û        CONIZACION DIAGNOSTICA
 
TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO:
Los únicos que se operan son:
1.        Cáncer  micro invasor:
û      Paciente con paridad insatisfecha: conización y embarazo de inmediato.
û      Paciente con paridad satisfecha: H.A.T.

2.        Cáncer invasor: los únicos con indicación de cirugía son: las etapas Ib1 y IIa (Lesión >4cm, joven, no sobrepeso y desee conservar su función ovárica normal); se realiza histerectomía radical mas linfadenectomía pélvica bilateral
COMPLICACIONES DE LA HISTERECTOMÍA RADICAL:
Ä      Pérdida de sangre
Ä      Fístula ureterovaginal.
Ä      Fístula vesicovaginal.
Ä      Embolia pulmonar.
Ä      Obstrucción del intestino delgado.
Ä      Fiebre postquirúrgica (25 – 50%)
Ä      Infecciones.

3.        Todas las demás etapas: Radioterapia.
        RADIOTERAPIA: Combinación de:
Ä      Teleterapia externa para tratar los ganglios regionales y disminuir el tamaño del tumor primario.
Ä      Braquiterapia intracavitaria para reforzar el tratamiento del tumor central

        COMPLICACIONES DE LA RADIOTERAPIA A LARGO PLAZO:
Ä      Proctosigmoiditis.
Ä      Fístula rectovaginal.
Ä      Cistitis por radiación
Ä      Estenosis vaginal uretral.
Ä      Obstrucción intestinal.

CARCINOMA DE CERVIX Y EMBARAZO
Si sospechamos que una paciente embarazada tiene un cáncer invasor, realizamos una biopsia, esto con el único objetivo de evaluar la vía del parto, porque no le daré tratamiento hasta después del nacimiento.
û        CANCER MICROINVASOR: vigilancia estrecha, el término, el parto vaginal y si la paridad está satisfecha HAT. 6 semanas después.
û        CANCER INVASOR: maduración pulmonar, llegar a la viabilidad del producto (32 o 34 semanas) y realizar cesárea clásica corporal.
(Única indicación de Cesárea).
û        Que se hace en otros países donde todo es más libre “un aborto para tratar la enfermedad”, pero acá en nuestro país no se hace eso, después del parto se le da tratamiento con quimio o radio terapia.

RECUERDEN TODOS SON INDICACIÓN DE PARTO VAGINAL.
Ä      Displasia leve
Ä      Displasia moderada
Ä      Displasia severa                            
Ä      Carcinoma in situ

PREVENCIÓN
Es una enfermedad prevenible, pero como no podemos hablar de abstinencia sexual porque es mentira; entonces se ha creado la vacunación contra 2 cepas del VPH.
û        VACUNA BIVALENTE: contra 2 cepas VPH: 16 y 18
û        TETRAVALENTE: contra 4 cepas VPH: 6,11,16,18
û        La vacunación debe de iniciarse a los 9 años de edad, antes que la paciente inicie las relaciones sexuales.

DETECCIÓN
û        Tomar Papanicolaou

SOBREVIDA DEL CARCINOMA INVASIVO
    ETAPA  I (tiene una sobrevida en 5 años del 98% de detener la progresión de la enfermedad)
    ETAPA II (65 % de sobrevida)
    ETAPA III (35% de sobrevida)
    ETAPA IV (tiene el 17% de probabilidad de sobrevida a los 5 años)

REVISEN LA GINECOLOGIA DE NOVAK EN EL CAPITULO 34, PARA MAYOR COMPRESION DEL CANCER DE CUELLO DEL UTERO.


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