Es una inflamación crónica del páncreas, con destrucción progresiva del parénquima, reemplazado por fibrosis difusa o focal, acompañado por atrofia y desdiferenciación de células acinares, con o sin calcificación.

Causas:
La sigla TIGAR se refiere a causas toxico metabólicas de las que lejos el alcohol es la más frecuentes con un 70%, las idiopáticas un 28% quedando un 2% para todas las otras (autoinmunes, la pancreatitis aguda recurrente, genéticas, obstructivas, etc).
Nota: un puede tener pancreatitis aguda recurrente sin que necesariamente se caiga en una PC.

Clínica:
Lo más importante es el dolor por la inflamación de la glándula y el compromiso de los nervios del retroperitoneo. Las formas avanzadas de PC se caracterizan por insuficiencia exocrina (esteatorrea) y endocrina (diabetes mellitus) y baja de peso.

Tratamiento:

El objetivo es aliviar el dolor del paciente, evitar que se siga dañando el páncreas (preservar la función pancreática) y tratar las complicaciones. Conservar la función pancreática es importante y de hecho uno a veces queda en la disyuntiva ya que a veces el único alivio del dolor es la resección de zonas de páncreas, pero uno debe intentar conservar la mayor cantidad de páncreas posible para evitar la aparición de diabetes o insuficiencia pancreática. La pancreatitis crónica afecta principalmente la cabeza y proceso uncinado, el cuerpo y cola del páncreas contienen mayor proporción de islotes.
Las alternativas son:
• Debemos suspender la ingesta de alcohol (para evitar que el daño continúe).
• Resección para tratar el dolor. Sobre todo cuando hay insuficiencia pancreática, la resección va a agravar el estado del paciente por lo que la resección se hace cuando hay sospecha de cáncer de páncreas.
• Drenar.

En la glándula pancreática lo único que nos sirve para estar realmente seguro de que es una pancreatitis crónica es cuando hay calcificación, dilatación y tortuosidad del conducto de Wirsung, pero esto no siempre está, por lo que es muy difícil ver una diferencia entre una pancreatitis focal por una causa o un cáncer de páncreas.
Con el fin de ayudar al drenaje podemos unir el conducto pancreático, uno puede abrir el páncreas (que va a estar chico y duro) y se hace una Y de Roux que se sutura alrededor del tejido pancreático. Esto es una anastomosis pancreatoyeyunal (pancreatoyeyunostomía en Y de roux), lo que alivia en un 75% el dolor, ya que el conducto de Wirsung esta dilatado por la presencia de un cálculo.

Dentro de las resecciones tenemos:
• Duodenopancreatectomia cefálica: Siempre que uno saca la cabeza del páncreas sale el duodeno y esto se llama operación de whipple que consiste en la resección de la cabeza del páncreas y el duodeno.
• Pancreatectomías distales.
• Pancreatectomía Total.

Hay 3 operaciones que se van a escuchar:
• Operación de Whipple: Se utiliza en los cánceres de cabeza de páncreas, de papila, de colédoco distal, de duodeno peripapilar, peripancreático.
• Operación de Miles: Que es la resección por línea abdominal y perineal del recto (abdomino-perineal de recto) para cáncer de recto bajo donde no se pueden preservar los esfínteres por margen de seguridad para eliminar todo el cáncer. Se hace una colostomía terminal y se cierra el periné.
• Operación de Hartmann: Cuando uno reseca segmentos de colon o sigmoides y no puede realizar una anastomosis primaria entre los segmentos sanos por lo que se hace una ostomía y se cierra el muñón distal.

Cáncer de Páncreas (CP)

Epidemiología:
Se ve en pacientes mayores (entre 65 y 80 años) y tiene una elevada mortalidad. La sobrevida es de un 20% a 1 año y 3% a los 5 años del diagnóstico. Se asocia a cigarrillo y a comidas grasas.

Patología:
Los CP los podemos clasificar en:
• Exocrinos (95%): el 98% de estos son malignos y el adenocarcinoma ductal es el más frecuente y afecta el epitelio ductal (80% de los casos), luego están los que afectan las células acinares, tejido conectivo y linfático.
• Endocrinos (5%): La mayoría corresponden a tipos benignos, siendo el más frecuente el insulinoma.

Ubicación:
En la cabeza, cuello y proceso uncinado esta la gran mayoría de ellos (el 75%), siendo susceptibles a operación de Whipple. El cuerpo representa un 20% y la cola un 5-10%.

Estos cánceres rápidamente producen metástasis y al momento del diagnóstico:
• Menos del 20% tiene enfermedad macroscópica confinada al páncreas, o sea, el resto esta diseminado. O sea de 10 pacientes 8 son inoperables (corresponde a un 80% de los casos).
• 40% con invasión de nódulos linfáticos y tejido peripancreático.
• 40% tiene metástasis hepática.
• 32% tiene metástasis en el peritoneo.

Clínica:
Dolor e ictericia, los cambios en la cabeza del páncreas (en pocos casos) pueden ocasionar obstrucción de la vía biliar y son los únicos que se salvan. El paciente con dolor en poco probable que se salve ya que esto indica infiltración de raíces nerviosas retroperitoneales. A veces estos paciente se presentan con compromiso de conciencia, baja de peso, anorexia sin tener dolor.
Cuando hay infiltración de la vía biliar se produce el signo de Courvier –Terrier que es ictericia más la presencia de una masa en el hipocondrio derecho que corresponde a la vesícula distendida . Cuando hay infiltración del duodeno puede haber síndrome de mal vaciamiento gástrico asociada a trombosis venosa profunda (donde no hay factores de riesgo). Cuando haya TVP sin factores de riesgo, hay sospechar CP.

Exámenes:
Dijimos que a través de las imágenes era difícil diferenciar un cáncer de páncreas de una pancreatitis crónica, por lo que hay algunos marcadores tumorales que pueden ser de utilidad (CA 19-9, CEA), la ecografía, el scanner, la ColangioRM.

Tratamiento:
El único tratamiento que es potencialmente curativo es la resección quirúrgica, pero sin embargo, 40% no son operables porque con scanner nos damos cuenta que tienen metástasis a distancia o compromiso de la vena porta. Ahí se puede poner un drenaje para la vía biliar si es que el paciente tiene prurito o hacer derivaciones bilio-digestivas o gastroyeyunal para saltarnos el duodeno en pacientes con prurito por compresión biliar y/o vómitos por compresión gastroduodenal.
Por lo que los tumores operables representan el 60% y se les practica una laparoscopía y de esos se les resta un 40% con metástasis insospechada, por lo que tumores resecables con intención curativa son solo un 15-20% y de estos solo un 3% esta vivo a los 5 años.

La técnica quirúrgica puede ser:
• Pancreatectomía cefálica: que consiste en la extracción de la cabeza del páncreas y duodeno, el colédoco y los nódulos linfáticos adyacentes. Se une el páncreas al estómago (o yeyuno a veces), el conducto hepático al yeyuno, el píloro al yeyuno. El muñón que queda del páncreas, se hace un hoyito en la pared posterior del estómago y se sutura de forma que el contenido pancreático llegue al interior del estómago. No tenemos duodeno y el yeyuno quedo cortado, este yeyuno lo llevamos al conducto hepático con una hepático-yeyuno anastomosis o hepático-yeyunostomía termino lateral, es decir, entre la parte terminal del hepático y lateral del yeyuno. Esa misma asa de yeyuno que esta allá, la anastomosamos altiro en una anastomosis termino-lateral. También se puede agregar una piloroyeyunostomía

Términos:
Ostomía: es para referirse a la anastomosis entre dos vísceras del tuvo digestivo. También se utiliza para referirse a cuando comunicamos la víscera con el exterior. En una hepático-yeyunostomía estamos uniendo el conducto hepático con el yeyuno, también hay colostomías en que el colon se avoca al exterior, hay gastrostomías o yeyunostomías que son a través de tubos conectamos un conducto hueco al exterior.
Ectomía: significa sacar algo como colecistectomía, apendicectomía, gastrectomía, etc.

La sobrevida global es de un 3% a los 5 años, la resección con intención curativa 20% a los 5 años y de las que operamos con intención curativa. Tumores menores de 2 cms. tienen mejor sobrevida (30%), pero que el cáncer sea diagnosticado de un tamaño menor que este es difícil, ya que tiene que estar pegado al colédoco para que de ictericia. Si no tiene metástasis linfática la sobrevida es mejor (57%). El tratamiento complementario es quimioterapia con gemcitabina que es una droga que ha aparecido los últimos años con una buena respuesta.

¿Los pacientes que se someten a cirugía con intención curativa tienen buena calidad de vida?
La mejor paliación es la resección, ya que se extrae el tumor que es una gran causa de dolor. Pero siempre hay que evaluar riesgos para ver si la operación vale la pena.

Lesiones Quísticas del Páncreas
¿Cómo podemos dividir estas lesiones?
• Pseudoquistes (representan el 80% de las lesiones): estos son lesiones quísticas, NO quistes porque no tienen paredes verdaderas. Son cúmulos de líquido en donde sus paredes la conforman los órganos vecinos.
• Quistes verdaderos (20% de las lesiones)
o Quistes congénitos: son aquellos quistes simples.
o Quistes adquiridos:
 Quistes de retención.
 Quistes parasitarios.
 Neoplasias quísticas que son las segundas en frecuencia (10-13% del total).
• Cistoadenoma serosos (25%).
• Cistoadenoma mucinoso(20%) y cistoadenocarcinoma mucinoso (45%).
• Neoplasia quística papilar (6%).
• Ectasia ductal (4%).
Pseudoquistes:
Tiene revestimiento fibroso no epitelial. Dentro de las causas tenemos ruptura del conducto pancreático por:
• Pancreatitis aguda (75% de los casos)
• Traumatismos (25% de los casos).

El año pasado tuvimos 2 pacientes. Un chiquillo joven que se cayó en bicicleta en Parral y se enterró el manubrio en el abdomen e hizo una ascitis pancreática porque hizo una pancreatitis traumática y se le hizo una pancreatectomía, se le dejó un drenaje e hizo un pseudoquiste que se drenó a un asa de intestino delgado.

El diagnóstico se hace con amilasas muy altas porque tienen comunicación con algún conducto pancreático, ya que una lesión quística con niveles de amilasa normales no es un pseudoquiste. Las lipasas también están altas. Si hiciéramos una CPER tendríamos que un 70% tiene comunicación con el conducto pancreático.
El 50% de los pseudoquistes se suelen absorber espontáneamente a las 6 semanas, si después de ese tiempo no se reabsorbe lo más probable es que presente complicaciones (57%) como: que se infecte (la más frecuente), que sangre, que se rompa y provoque ascitis pancreática.

El tratamiento es:
• Drenaje percutáneo, pero tiene el riesgo de recidivas por lo que no es bueno, aunque puede sacarlo de la urgencia.
• Drenaje endoscópico transgástrico en pacientes con alto riesgo quirúrgico.
• Drenaje quirúrgico a través de una anastomosis al estómago o al yeyuno (cistogastrostomía transgástrica o Cistoyeyunostomía en Y de Roux).

Quistes Verdaderos:
Hablamos de los quistes de retención que son dilataciones quísticas de los conductos pancreáticos, secundario a pancreatitis.
También están los quistes hidatídicos o parasitarios que pueden alojarse en el páncreas y de las neoplasias quísticas que son las segundas en frecuencia en donde tenemos quisteadenomas serosos, cistoadenoma y cistoadenocarcinoma mucinoso, neoplasia quística papilar y ectasia ductal.
Los cistoadenomas serosos son siempre benignos y los cistoadenomas mucinosos son malignos o potencialmente malignos (pregunta de prueba!!). Los cistoadenoma tienen una presentación similar en cuanto a edad y sexo; y debe realizarse diagnóstico diferencial y en este puede ayudar:

• TAC: No siempre es una herramienta que diferencia completamente. Cuando se ve como una esponja (o microquístico 50%) y/o tener una calcificación central como sol (11%) puedo tener la seguridad de que es una lesión benigna o un cistoadenoma seroso. En un tumor maligno se observaran áreas sólidas e invasión de estructuras adyacentes
• CPRE: puede mostrar comunicación con los conductos pancreáticos sólo el pseudoquiste y la ectasia ductal.
• Aspiración del Quiste:
• Amilasas elevadas → corresponde un pseudoquiste.
• Mucina → corresponde a una neoplasia quística mucinosa.
• Estudio Citológico no es de utilidad y la punción puede complicarse. Si tenemos la seguridad de que sea un cistoadenoma mucinoso lo podemos utilizar como un estudio complementario.

Tratamiento Quirúrgico:
• La excepción es el diagnóstico seguro de cistoadenoma seroso por imagen de TAC en paciente asintomático. De todas maneras debe tenerse presente que puede seguir creciendo y hacerse sintomático. En el resto (todo paciente sintomático o en quien no pueda descartarse un tumor quístico mucinoso) se debe hacer una resección.

La técnica será según la ubicación de la lesión quística:
• En cuerpo y cola: pancreatectomía distal
• En cabeza: duodenopancreatectomía cefálica u operación de Whipple.
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