TUBERCULOSIS
Enfermedad infecciosa producida por el bacilo de Koch, Mycobacterium tuberculosis, aerobio estricto de crecimiento lento. Involucra predominantemente el pulmón, pero afecta cualquier parte del cuerpo. El pulmón se ve afectado por ser la bía de entrada y por ser un medio rico en O2. Es un bacilo alcohol-ácido resistente (BAAR), por la tinción de Ziehl-Nielsen.
Transmisión y Diseminación
Se da por contacto directo y estrechamente personal, en personas que viven juntas en lugar con mala ventilación. Estrechamente relacionado con la pobreza.
Paciente enfermo, al toser, libera gotas de saliva con el bacilo de Koch (BK), quedan adheridas a cosas y flotando durante una hora en presencia de luz UV, sino hay luz y tampoco buena ventilación, quedan ahí.
La TB se desarrolla en 2 etapas:
1. Individuo expuesto a microorganismos de infectados a otra persona
2. Persona infectada desarrolla la enfermedad
Un sistema inmune competente contra el BK. Si no, se disemina por todo el pulmón, luego al otro, a pericardio, laringe, amígdala, oído medio y pleura. Después, la persona traga esputo con el bacilo, llega a intestino, ganglios mesentéricos y luego a vísceras abdominales.
Primoinfección

La infección normalmente produce un cuadro leve, incluso asintomático, produce un complejo visible en rayos X. La mayor parte, 80-90%, no se enferma a menos que la inmunidad se vea severamente comprometida. Los bacilos permanecen durmientes.
Se dan focos de infección granulomatosa con necrosis caseosa, calcifica las paredes y permite que se vean en los rayos XComplejo de Ghon (nódulo pulmonar solitario).
Factores de riesgo
• Infección por VIH: 50-100%. Defensa contra el BK es celular, por medio de linfocitos CD4, los cuales son destruidos por el VIH. A un paciente al que se le diagnostique TB, se le tiene que descartar VIH y viceversa, SIEMPRE!
• Neoplasias sólidas o hematológicas
• Fármacos inmunosupresores: p.e. para Crohn y lupus
• Bajo peso
• DM
• Lesiones fibróticas
• Hemodiálisis
Tuberculosis pulmonar
80% de los casos. Es la única contagiosa, su detección y tratamiento son prioritarios. En pacientes con grandes cantidades de bacilos, pueden verse con microscopio óptico en muestras de esputo Baciloscopía positiva, BK (+). Se da con 10 000 bacilos/mL de esputo. Si no se ve, BK (-).
Es muy contagioso. Si el paciente no se trata, contagia de 10-12 personas por año. Los pacientes BK (-) o (+) solo por cultivo contagian aproximadamente a 7-10 personas, son menos contagiosos.
La reactivación de la infección latente se da usualmente en zonas superiores del pulmón, semana o años después de la primoinfección, es TB 2º, sobretodo en ápex, se da la mejor relación ventilación/perfusión. Las lesiones empiezan en bronquiolos, se liberan los bacilos con las secreciones (esputo) y el paciente se vuelve contagioso.
CLÍNICA
 Tos persistente de 2 semanas de duración
 Expectoración que puedes ser sanguinolenta, depende de la lesión y su extensión
 Otros signos y síntomas menos específicos:

o Diaforesis nocturna
o Fiebre de predominio vespertino
o Fatiga
o Pérdida de peso y pérdida de apetito
o Disnea
o Dolor torácico

Tuberculosis miliar
Pacientes con inmunidad celular deficiente que lleva a diseminación hematógena agresiva. Es resultado de la TB 1º o de reactivación. Es BK (-), diagnóstico difícil. Clínica:

 Fiebre
 Astenia
 Linfadenopatía
 Anorexia
 Pérdida de peso
 Tos y disnea, menos frecuente

El paciente se muere antes de tener lesiones extensas, no hay esputo. Lesiones puntiformes.
Tuberculosis extrapulmonar
Por diseminación hematógena, se da a (por orden de frecuencia, de más a menos):
 Nódulos linfáticos
 Espacio pleural
 Tracto genitourinario
 Hueso y articulaciones meninges
 Peritoneo y tracto gastrointestinal
La clínica depende del órgano afectado, lo más frecuente:
 Dolor torácico: derrame pleural tuberculoso
 Ganglios linfáticos aumentados de tamaño (escrófula), sobretodo alrededor del cuello
 Deformidad angular de la columna vertebral en casos de Mal de Pott (TB ósea). Afecta sobre todo a las vértebras
Método diagnóstico
Baciloscopía: recurso central para detección, diagnóstico y tratamiento. Se requieren mínimo 3 muestras.
Rápida: lista en 24 horas
Relativamente barata en comparación con otros métodos
Diagnóstico
Sintomáticos respiratorios: personas con 10 años o más de tos, expectoración y/o hemoptisis de 2 o más semanas de duración. Tienen mayor probabilidad de tener TB pulmonar, siempre se debe descartar la enfermedad.
A todos los sintomáticos respiratorios se les deben tomar 3 muestras de esputo seriadas para una baciloscopía. El diagnóstico se hace con 2 de 3 (+).
Cultivo
Es más sensible que la baciloscopía. Detecta cantidades tan pequeñas como 10 bacilos/mL, pero dura un mes en crecer. Útil en:
• Diagnóstico de sintomático respiratorio con varias BK (-)
• Diagnóstico de TB extrapulmonar
• Toda muestra pediátrica
• Para confirmar casos en tratamiento
• En todo paciente en tratamiento BK (+)
Rayos X
 Inespecífica
 No es confiable
 Es coadyuvante del diagnóstico. Permite conocer las características de las lesiones y su extensión
 Alto valor predictivo negativo, si no hay lesión, se descarta la TB
 Nunca admitir diagnóstico de TB solamente con radiografía
Tuberculina (PPD= derivados protéicos purificados)
 Intradermoreacción contra PPD
 Valor limitado en práctica clínica, principalmente donde la TB es frecuente, o hay BCG de alta cobertura
 No indica enfermedad, indica contacto previo con paciente con TB, como en grupos de alto riesgo. No dice si tiene la enfermedad activa.
Útil para:
 Diagnóstico para casos con BK(-), niños en contacto con pacientes con TB, grupos de alto riesgo (inmunosuprimidos)
 Lectura a las 72 horas
 Resultado en mm de induración (levantamiento de piel). Roncha con pápula en el centro
o 9 mm, negativo, paciente sin síntomas
o 10 mm, positivo. Radiografías sugestivas, inmunosupreso, drogas IV
Principios del tratamiento de tuberculosis pulmonar
Quimioterapia de corta duración
 Tratamiento acortado= 6 meses
 Usarse asociación adecuada de 4 medicamentos antituberculosos
 Dosis adecuada
 Supervisar toma de tratamiento
En forma natural, se encuentran bacilos resistentes a los fármacos. Cada fármaco tiene un blanco diferente en el bacilo, y este tiene mutaciones genómicas que condicionan la resistencia a los medicamentosdiferentes resistencias para cada uno. Es altamente probable encontrar bacilos con 2 mutaciones a 2 fármacos. Si se da solo un antibiótico, se mueren todos los bacilos excepto aquellos resistentes. A la baciloscopía, salen BK (-) pero tiempo después el bacilo resistente se replica y causa otra infección.
FÁRMACOS:
 R Rifampicina
 H Isoniacida
 Z Pirazinamida
 E Etambutol: toxicidad ocular, no se puede utilizar en niños
 S Estreptomicina: ototóxico y nefrotóxico. Contraindicado en embarazo
Cada régimen consta de una fase inicial y una fase de continuación. Al prescribir un tratamiento, se deben pedir Pruebas de Función Hepática.

FASE INICIAL
2 meses de tratamiento con 4 medicamentos, de lunes a sábado y supervisada por personal capacitado. Esquema: rifampicina, isoniacida, pirazinamida y etambutol.

FASE DE CONTINUACIÓN
4 meses de isoniacida y rifampicina, 3 veces por semana, en forma supervisada. Se da sobre todo en pacientes de alto riesgo.



Estrategia DOTS (TAES): Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado
-Cuándo se manda?
 Paciente nuevo con TB pulmonar, BK (+) o cultivo (+) sin tratamiento previo
 Paciente nuevo con TB extrapulmonar
 Paciente nuevo con sospecha clínica y radiográfica de TB pulmonar y BK (-)
Se debe agregar un suplemento de vitamina B6 al tratamiento con isoniacida, ya que el fármaco produce depleción de esta vitamina, lo que tiene efectos neurotóxicos.
VIH/SIDA
Esquema: 2 H2ES/10 HE, no se les da rifampicina. Valoración inicial y tratamiento en II o II nivel. Mismas pautas que para no infectados. Se debe valorar conteo de CD4. En ocasiones hay que agregar esteroides.
Coinfectados, darles inhibidores de proteasa
TB Extrapulmonar
Mismos esquemas y dosis que para TB pulmonar. Mal de Pott, TB miliar y meningitis tuberculosa, podría extenderse el tratamiento a 9-12 meses.


Comparte este artículo con tus amigos
 
Top