ES UN FACTOR DE RIESGO DE FRACTURA, NO UNA ENFERMEDAD
MEDICALIZACION:
PROBLEMAS NO MEDICOS TRATAR como PROBLEMAS MEDICOS
EQUIPARAR RIESGO con ENFERMEDAD
TRANSFORMAR LA INCERTIDUMBRE EN CERTEZA ?

• Las fracturas osteoporóticas son más comunes que los ictus, infartos y cáncer de mama juntos.
• Las fracturas osteoporóticas de la columna, cadera y otras localizaciones esqueléticas afectan a más de un tercio de las mujeres adultas
• Las tasas de mortalidad son 5 veces más altas en mujeres que han sufrido fractura de cadera el año anterior, si se compara con mujeres de la misma edad sin fractura.


• Las mujeres pierden hasta el 15% del tejido óseo (generalmente en columna) durante los 5 años siguientes a la menopausia.
Luego, la pérdida es más lenta, pero en su vida puede perder hasta un 40-50% de la masa ósea máxima.
• En varones, esta pérdida oscila entre el 20-30% de la masa ósea máxima


La osteoporosis es una enfermedad generalizada del esqueleto/trastorno esquelético , consistente en un conjunto de alteraciones cuantitativas(disminución de masa osea) y cualitativas (alteración de la microarquitectura del hueso, y tal vez de otros aspectos) que tiene como resultado un aumento de fragilidad ósea, con la consiguiente tendencia a las fracturas.
El profesor dijo que no es una enfermedad, es un factor de riesgo de fractura.
Las alteraciones cuantitativas(disminución de masa ósea) se deben al establecimiento de una balance negativo en las unidades de remodelado (mayor actividad de los osteoclastos que de los osteoblastos) y a un aumento en el número de estas unidades( lo que conocemos como “aumento del recambio óseo”).
Las alteraciones cualitativas fundamentalmente consisten en una alteración de la microestructura (desaparición de trabéculas con pérdida de la conexión trabecular).

La Organización Mundial de la Salud definió la osteoporosis como aquella situación en que la masa ósea, medida con técnicas densitométricas, es inferior a la media juvenil (20-40 años) en más de 2,5 desviaciones estándar. Sólo fue formulada para mujeres postmenopáusicas de raza blanca.

Epidemiología:
La prevalencia de osteoporosis es de un 10-30% en las mujeres postmenopáusicas, y un 6%-10% en el varón mayor de 50 años.
Cuando la medición se hace en una única localización (por ejemplo, cadera), la prevalencia de la enfermedad es 10%-15% de las mujeres postmenopáusicas. Cuando se mide en varios lugares simultaneamente (cadera, columna, muñeca…) lo hace entre un 20-30%.
Tanto la fractura de cadera como la vertebral aumentan exponencialmente con la edad, lo que se deja notar especialmente a partir de los 65 y 75 años, respectivamente. Son más frecuentes en mujeres.
Osteoporosis en EEUU, Europa y Japón:
75 millones de personas
Una de cada 3 mujeres postmenopáusicas
Uno de cada 8 hombres mayores de 50 años
La mayoría de personas ancianas
Osteoporosis en España(2001)
-Osteoporosis lumbar: 11,1% de las mujeres, 40% en mujeres de 70-79 años
-Osteoporosis femoral: 4,2 % de las mujeres, 24,2% en mujeres de 70-79 años
Riesgo estimado de sufrir una fractura osteoporótica a partir de los 50 años:
-40%en mujeres
-13%en hombres

FISIOPATOLOGIA:
-El esqueleto está formado por:
– Hueso cortical: capa externa compacta y densa
– Hueso trabecular: capa interna, con aspecto de panal
-La estructura y composición del hueso varía en las distintas zonas del cuerpo, y es afectado por la osteoporosis en forma diferente
-Remodelado oseo: equilibrio (“balance óseo”) entre osteosíntesis (actividad osteoblástica) y resorción ósea (actividad osteoclástica).
-El recambio óseo es 8 veces más rápido en el hueso trabecular
-A partir aproximadamente de los 50 años se pierde equilibrio óseo y se instaura un balance negativo, apareciendo:
- Adelgazamiento de la cortical.
- Aumento de la porosidad intracortical.
- Adelgazamiento de las trabéculas.
- Pérdida de la conectividad entre las trabéculas.
- Formación de hueso menos mineralizado.

Recambio óseo normal:
-Los osteoclastos se adhieren a la superficie ósea
-Los osteoclastos reabsorben el hueso
-Los osteoblastos entran en la cavidad y forman hueso nuevo
-La cantidad de hueso formado es igual al reabsorbido, de modo que se mantiene la masa ósea y su fortaleza
Recambio en hueso osteoporótico:
-Los osteoclastos se adhieren a la superficie ósea
-Los osteoclastos reabsorben más tejido óseo y dejan una cavidad de resorción más profunda
-Los osteoblastos forman menos hueso que el reabsorbido
-La resorción ósea excede a la formación ósea, ocasionando una disminución progresiva en la masa ósea, huesos más débiles, y aumento en el riesgo de fracturas

ETIOPATOGENIA:
Existen numerosos factores de riesgo de osteoporosis y de fractura osteoporótica. Los más importantes desde el punto de vista poblacional son la edad, el sexo, el antecedente personal o familiar de fractura, la delgadez, la menopausia precoz y el tratamiento prolongado con corticoides.


Factores de riesgo que el profesor puso en clase, lo pasó por encima:

Factores genéticos/constitucionales
×          Raza blanca o asiática
×          Historia materna de fracturas
×          Constitución corporal pequeña/delgada
×          Longitud del eje de cadera largo
×          Menopausia prematura (<45 años)
×          Menarquía tardía
Alteraciones médicas
×          Anorexia nerviosa
×          Trastornos de malabsorción
×          Hiperparatiroidismo primario
×          Tirotoxicosis
×          Hipogonadismo primario
×          Prolactinoma 
×          Hipercortisolismo
×          Osteogénesis imperfecta
×          Artritis reumatoide
×          Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
×          Alteraciones neurológicas crónicas
×          Insuficiencia renal crónica
×          Mastocitosis
×          Diabetes tipo I
×          Transplantes

Factores nutricionales/estilo de vida
×          Nuliparidad
×          Amenorrea secundaria prolongada
×          Tabaquismo
×          Excesiva ingesta de alcohol 
×          Inactividad o inmovilización prolongada
×          Nutrición parenteral prolongada
×          Bajo peso corporal

Uso de medicamentos
×          Tratamiento crónico con corticosteroides
×          Tiroxina a altas dosis
×          Anticoagulantes
×          Quimioterapia
×          Agonistas o antagonistas de la hormonaiberadora  de gonadotropina
×          Anticonvulsivantes
×          Uso crónico de antiácidos de unión a fosfatos

Masa ósea: es el principal factor etiopatogénico. La masa ósea que posee una persona depende de:
- Masa ósea máxima al completar el desarrollo. El pico de masa ósea es el determinante más importante para la salud esquelética durante el resto de la vida y depende de:
Factores genéticos: explican el 60-80% de variabilidad entre individuos.
Factores nutricionales: en especial la ingesta de calcio.
Factores hormonales: pubertad, insuficiencias gonadales (hipogonadismo en hombres).
Actividad física.
-Pérdida de masa ósea posterior al pico máximo. Depende de:
 Edad. Repercute tanto sobre el hueso cortical como sobre el hueso trabecular.
Incremento de secreción de PTH con el envejecimiento, sobre todo por la disminución de valores de 25-OH-vit D y 1,25-OH-VIT D.
Perdida ósea postmenopáusica por hipoestrogenismo: repercute sobre todo en hueso trabecular.
Hipogonadismo en hombres
Otros factores circunstanciales:
o Enfermedades: endocrinopatías (hiperparatiroidismo, cushing) malabsorción, artropatías inflamatorias.
o Fármacos: glucocorticoides, heparinas.
o Hábitos tóxicos: tabaquismo, consumo de alcohol.
o Factores nutricionales: ingesta de calcio.
o Inmovilización.
Calidad ósea: su evaluación requiere pruebas cruentas (biopsia ósea), por lo que habitualmente influye en las decisiones asistenciales.
 Grado de remodelación ósea
Arquitectura ósea
o Porosidad cortical.
o Desconexión entre las trabéculas.
o Anomalías en el colágeno de la matriz
Daño acumulado
o Microfacturas por fatiga
o Mineralización ósea

Geometría del extremo proximal del fémur: mayor riesgo de fractura si:
 Disminución del grosor de la cortical diafisaria
Mayor distancia intertrocantérea
Disminución trabecular.
Menor área de sección del cuello femoral.
Mayor longitud del cuello femoral (si el cuello es largo, mayor riesgo de que la fractura se produzca en ese punto).
Angulo cuello-diáfisis

Riesgo de caída:
 El 30 % de las personas mayores de 65 años tiene una caída/año.
El 40 % de las personas mayores de 80 años tiene una caída/año
El 5 % de las caídas causarán una fractura.
Factores que influyen:
o Fármacos o enfermedades que causan disminución del nivle de conciencia, coordinación motora, disminución de agudeza visual…
o Factores sociales, apoyo familiar…

La osteoporosis se clasifica en primaria y secundaria.
-Dentro de la primera se distingue una forma postmenopáusica , otra senil y otra idiopática , que a su vez puede presentarse de tres formas: juvenil, de la mujer premenopáusica y del varón.
-La osteoporosis secundaria puede serlo a otras enfermedades o a determinados tratamientos

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

La osteoporosis es en sí misma una enfermedad asintomática. Las manifestaciones a que puede dar lugar dependen fundamentalmente de sus complicaciones, las fracturas. Las fracturas osteoporóticas más características son la vertebral, la de cadera y la de muñeca.
La clínica de las fracturas periféricas es la misma de las fracturas de la misma localización no osteoporóticas. Lo que lo distingue fundamentalmente es el hecho de que la fractura osteoporótica se produce ante un traumatismo menor. Por lo demás el enfermo presenta igualmente dolor, impotencia funcional y deformidad.

Fracturas vertebrales                       
·                    Son las fracturas osteoporóticas más frecuentes.
·                    Pueden ser únicas o múltiples.
·                    Las zonas de mayor incidencia de fracturas son d7-d9 y d12-12.
·                    La edad media de las fracturas vertebrales oscila en torno a los 65 años (más frecuentes entre 60-70 años).
·                     Síntomas:
-Una proporción importante de las fracturas  son de instauración lenta, no causa síntomas y se descubren de forma casual al hacer una radiografía.
-Cuando se producen fracturas agudas, causan dolor intenso y marcada impotencia funcional.
-Ocasionalmente causan manifestaciones viscerales como íleo paralítico o retención aguda urinaria.
-Es poco frecuente la aparición de comprensión radicular o medular.
·                    La presencia de una fractura vertebral es un factor de riesgo para nuevas fracturas.

Fracturas de cadera (extremidad proximal del fémur)
·                    Desde cabeza femoral hasta 5 cm en dirección distal del trocánter menor.
·                    Se consideran fracturas osteoporóticas las que se producen como consecuencia de traumatismo de baja intensidad ( caída desde posición de bipedestación).
·                    Edad más frecuente: en torno a 75-80 años.
·                    Complicaciones graves:
§         Derivadas de la propia fractura: anemización, dolor…
§         Derivadas de la inmovilización : aumento de riesgo de TVP /TEP…
§         Derivadas de la propia cirugía: infecciones…
§         Derivadas de la comorbilidad: descompensación de enfermedades crónicas…
·                    Aumento de la mortalidad a un año
·                    Riesgo de incapacidad permanente en mayor o menor grado en un porcentaje importante de pacientes.
·                    Aumento del riesgo de fractura de la otra cadera.

Fracturas de muñeca (extremidad distal del radio)
·                    A menos de 5 cm de la articulación  radiocarpiana
·                    Aumento progresivo de incidencia entre 35-65 años, posteriormente se estabiliza coincidiendo con un aumento de la incidencia de fractura de cadera.
·                    Menor morbilidad que las fracturas de cadera o vertebrales.
·                    Complicación más frecuente: distrofia simpática refleja.
·                    Predictor de la aparición de otras fracturas de naturaleza osteoporótica.

DIAGNÓSTICO (Sólo entre un 35-40% de osteoporosis se diagnostican

METODOS PARA ESTUDIAR LA MASA OSEA
·             Rx convencional
o       Indice se SINGH
o       Indice cortical metacarpiano
o       Estudio morfologico vertebral
Diagnóstico de las fracturas.
Diagnóstico diferencial con fracturas de naturaleza no osteoporótica

·             Densitometría ósea
o       Simple yodo 125
o       Dual Gadolinio 153
OMS: osteoporosis establecida: DMO <2.5 DS + fractura por fragilidad

-Absorciometría fotónica dual de fuente radiológica (dxa).
-Gold stándard diagnóstico        
-Ofrece dos valores de densidad ósea tanto en región lumbar como en cabeza femoral:
                T-score: número de desviaciones estándar (de) respecto a los valores medios de la población de 20-40 años del mismo sexo del paciente.
                Z-score: número de respecto a los valores medios de la población de la misma edad y sexo del paciente.

¿A quien hay que realizar una densitometria ósea?
·         Evidencia rx de osteopenia y/o deformidad vertebral
·         Reduccion de talla
·         Fracturas previas por traumatismos leves
·         Trato  a lago plazo con corticoides
·         Menopausia antes de los 45 años
·         Hipogonadismo primario
·         Amenorrea mas de un año
·         Enfermedad crónica con osteoporosis :AR
·         Hipertiroidismo
·         Hª materna de fractura de cadera
·         IMC < 19kg/m2
Infac  vol10, nº 8 septiembre 2002

·                    Categorías diagnósticas:
o       Normal: dmo superior a -1 de de t-score.
o       Osteopenia: dmo entre -2.5 y -1 de de t-score.
o       Osteoporosis: dmo inferior a -2,5 de de t-score.
o       Osteoporosis establecida: dmo inferior a -2,5 de de t-score y presencia de fracturas osteoporóticas.

Desde el punto de vista analítico, en la osteoporosis primaria los analisis convencionales son normales, y el hecho de que n olo sean debe hacer sospechar que se trata de una osteoporosis secundaria, o incluso de un proceso de otra naturaleza ( por ejemplo, metástasis con fracturas)
Pueden estar elevados los llamados marcadores del recambio oseo (osteocalcina y PINP), y marcadores de resorción, como las piridinolinas, el CTX o NTX.
La cifra de calcio urinario puede ser normal o estar disminuida, lo que traduciría una ingesta de calcio o una absorción del mismo inadecuadas. Ocasionalmente puede estar elevada, si la enfermedad se asocia a una hipercalciuria idiopática.



Diagnóstico diferencial:(comi año pasado)
·     Enfermedades óseas metabólicas:
o       Osteomalacia.
o       Hiperparatiroidismo.
o       Enfermedad ósea de Paget.
o       Osteodistrofia renal.


Calcio sérico
Fósforo sérico
Fosfatasa alcalina
Osteoporosis
Normal
Normal
Normal
Ostoeomalacia
Disminuido
Disminuido
Elevada
Hiperparatiroidismo
Elevado
Disminuido
Elevada
Enfermedad ósea de Paget
Normal
Normal
Muy elevada

·     Aplastamiento vertebrales infecciosos:
o       Espondilitis piógenas.
o       Espondilitis brucelósicas.
o       Espondilitis fúngicas.

·     Aplastamiento vertebrales neoplásicos:
o       Neoplasias benignas: hemangiomas, cordomas, granuloma eosinófilo…
o       Neoplasias malignas: mieloma múltiple, metástasis, osteosarcoma…

·     Miscelánea:
o       Mastocitosis.
o       Osteonecrosis.
o       Sarcoidosis.
o       Amiloidosis.
o       Enfermedad de Gaucher.




TRATAMIENTO:

Se recomienda tratamiento:
            Si existen fractura por fragilidad   previa o
            En osteoporosis densitometrica (DMO< 2.5):
                        - en mujeres > 70 años con + de 2 factores de riesgo fractura
                         -en mujeres > 60 años con + de 3 factores de riesgo fractura
FRF:           fractura materna después de los 50 años
peso inferior a 57 kg
fumadora
deterioro de la función física


Diapositiva importante

En clase sólo dio hasta aquí, pero en el power point había mucha información de cada uno de los fármacos y tratamientos que comento por encima, lo hemos puesto en cursiva. Lo hemos juntado con lo que venía en la comi del año pasado (normal):


Acción
Grupo
Fármaco
Marca
Vitaminas
Calcio y vitamina D


Hormonas
HRT

SERMs
Estrógenos+
Progesterona
Raloxifeno


EVISTA/OPTRUMA
Agentes antiresortivos
Calcitoninas
Bifosfonatos

Alendronato
Risedronato
Ibandronato

FOSAMAX
ACTONEL, ACREL
BONVIVA
Agentes anabólicos
Fluor
PTH

Teriparatide

FORSTEO.PREOTACT
Combinada
Ranelato de Estroncio
Ranelato de estroncio

PROTELOS

Medidas generales:
o       Actividad física.
o       Corrección de hábitos tóxicos.
o       Prevención de caídas.
o       Suplemento de calcio y vit d.

Suplementos de calcio y vitamina D
-Hasta 2.000 mg de calcio diarios
§         Reduce el índice de pérdida de hueso tras la menopausia
-En combinación, el calcio y la vitamina D pueden incrementar la masa ósea y reducir el riesgo de fracturas
-No se conoce el papel de la vitamina D sola en personas sin deficiencia de vitamina D

Bifosfonatos
o       Disminuyen la resorción ósea.
o       Fármacos de primera línea en el tratamiento de la osteoporosis.
o       Toxicidad sistémica muy baja, generalmente bien tolerados.
o       Prevención y tratamiento de osteoporosis postmenopaúsica y de la osteoporosis  inducida por corticoides.
o       Tratamiento durante 5-7 años.
         La FDA aprobó los bifosfonatos para el tratamiento y prevención de la osteoporosis
         Alendronato (Fosamax®) diario y semanal
         Risedronato (Actonel®) diario y semanal
         Tratamiento no hormonal
         Estudios clínicos a 3 años demostraron reducciones en
         Fracturas vertebrales, cadera y muñeca con Alendronato
         Fracturas vertebrales y no vertebrales con Risedronato
         Riesgo de efectos secundarios gastrointestinales
         Los pacientes deben cumplir la forma de administración de forma estricta
×          Los bifosfonatos orales actuales tienen un programa de administración incómodo, complejo y frecuente

Alendronato (Fosamax® MSD)
         El bifosfonato más estudiado
         Dosificaciones
         Diaria (10mg/día)
         Semanal (70mg/día)
         Estudio clave: Estudio de intervención en fracturas (FIT)
         Atributos clave
         Eficaz en reducción de riesgo de fractura vertebral (50%) y no
vertebral (50%)
         Eficaz en prevención de fracturas de cadera (50%)
         Incrementa la DMO
         Generalmente bien tolerado
         Se reportaron casos de esofagitis con la dosificación diaria


Risedronato (Actonel®; ACREL)
         ‘Sigue las huellas de alendronato . . .’
         Dosificación
         Diaria (5mg/día)
         Semanal (35mg/semana)
         Estudio clave: Estudio VERT
         Atributos clave:
         Eficaz en la reducción del riesgo de fractura vertebral (49%) y no vertebral (39%) a los tres años de tratamiento
         Eficacia significativa en fracturas vertebrales y no vertebrales tras un año de tratamiento
         Eficaz en la prevención de fracturas de cadera en un subgrupo de mujeres postmenopáusicas con osteoporosis severa
         Incrementa la DMO
         Bien tolerado
Ibandronato



Terapia hormonal sustitutoria:
Recomendación actual:
No utilización en mujeres con alto riesgo de enfermedad coronaria
– Argumentos en contra de su utilización como prevención primaria de enfermedad cardiovascular u osteoporosis

o Inhibe resorción
o Mejoran la sintomatología postmenopáusica.
o Mejoran el perfil lipídico: aumenta HDL, reduce LDL y colesterol total.
o Su uso actualmente está limitado al tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica en mujeres con sintomatología climatérica.

ADVERTENCIA DE LA FDA
Los estrógenos y las progestinas no deberían ser utilizadas para la prevención de enfermedades cardiovasculares

La Women’s Health Initiative (WHI) informó de aumento de riesgo de infartos, cáncer invasivo de mama, embolia pulmonar y trombosis en venas profundas en mujeres postmenopáusicas durante 5 años de tratamiento con estrógenos equinos conjugados (0.625 mg) en combinación con acetato de medroxiprogesterona (2.5 mg) vs placebo. Otras dosis de estrógenos conjugados y acetato de medroxiprogesterona, así como otras combinaciones de estrógenos y progestinas no fueron estudiadas en la WHI y, en ausencia de datos comparables, se deberían asumir riesgos similares. A causa de estos riesgos, los estrógenos y progestinas deberían ser prescritos a las dosis más bajas posibles y durante el menor tiempo y siempre teniendo en cuenta los riesgos y objetivos del tratamiento en cada mujer

Teriparatide:
o PTH recombinante humana (1-34 rhpth) con un fragmento n-terminal sintético.
o Efecto anabólico ósea: aumenta la osteosintesis.
o Su uso se reserva generalmente en pacientes de alto riesgo de fractura o cuando hay fracaso de otras terapias.
o El tratamiento recomendado es de 18 meses, no debe extenderse más de 2 años.
o Dosis: 20 mg/día subcutáneos.
o Efectos secundarios:
 Hipercalcemia
 Nauseas
 Mareo-vértigo.
 Calambres musculares.

Evitar su uso en pacientes con riesgo de desarrollo de neoplasias óseas malignas: niños, antecedentes de radioterapia, enfermedad ósea de Pager, fostatasa alcalina elevada de causa desconocida).
Ranelato de estroncio:
o Agente mixto inhibidor de la resorción y estimulador de la osteosíntesis.
o 2g/12 h vía oral

Raloxifeno oral diario: EVISTA . OPTRUMA
o Inhibidor de la resorción
o Modulador selectivo del receptor estrogénico
o Prevención y tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica.
o Efectos adversos:
Calambres musculares.
Sofocos
Riesgo pequeño pero significativo (2-3/1000 pacientes/año) de TVP.
o Efectos beneficiosos:
 Reduce LDL-colesterol.
 Parece inhibir el riesgo de cáncer de mama y no aumenta el riesgo de cáncer endometrial.

¿Alternativa potencial a la THS?
• Beneficios en prevención y tratamiento
• Eficacia antifractura
– Reduce el riesgo de fractura vertebral en un 50%
– Sin datos sobre reducción del riesgo de fractura de cadera
• Otros efectos
– Reduce el riesgo de cáncer de mama
– Puede tener beneficios cardiovasculares a largo plazo
• Reduce el colesterol LDL
• No incrementa el colesterol HDL
Calcitonina
o Inhibidor de la resorción.
o Vía nasal mucho mejor tolerada que vía subcutánea.
o Tratamiento de segunda línea de la osteoporosis postmenopáusica
• Reduce la incidencia de fracturas vertebrales (evidencia poco probada)
– Previene la repetición de fracturas osteoporóticas (PROOF) en estudio polémico y no concluyente
• Pequeño incremento de la DMO y de la reducción de la resorción ósea
• Formulación nasal asociada a una mejor tolerancia

Vertebroplastia:
o Tratamiento de consolidación del cuerpo vertebral en caso de fracturas vertebrales mediante la inyección de un cemento líquido (polimetimetacrilato).
o No indicada en fracturas antiguas ni en caso de aplastamiento vertebral.
Cifoplastia:
o Restablecimiento de la arquitectura vertebral mediante la introducción de un balón en el cuerpo vertebral que eleva la parte colapsada y posteriormente relleno con cemento líquido.
o No indicada en fracturas antiguas ni en caso de aplastamiento vertebral completo.
Tratamiento ortopédico, quirúrgico y rehabilitador de fracturas.

Tenemos fármacos eficaces para tratar la osteoporosis, fármacos cuyos datos científicos demuestran que son buenos tratamientos para la enfermedad. Entonces, ¿Por qué después de 1 año de iniciado un tratamiento con un bifosfonato, el 70% de las pacientes ya NO LO TOMAN?

¿Cuáles son las causas de la escasa adherencia en el caso de la osteoporosis?
• La osteoporosis es una enfermedad crónica, asintomática
• Algunos medicamentos para la osteoporosis se asocian con efectos adversos que pueden tener como resultado el abandono del tratamiento.
• Regímenes de dosis complejos e inadecuados
• Pensamientos y expectativas de los pacientes sobre su salud
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