GLÁNDULA TIROIDES

Desde el punto de vista anatómico, es una glándula simple que está en la cara anterior del cuello cuando ustedes sea médicos tienen que examinar si la persona presenta abultamientos a nivel del cuello, normalmente cuando se habla, la tiroides asciende y desciende, dependiendo del estado de la misma puede haber una tumefacción pequeña, mediana o grande, a nivel de patología, lo que mas comúnmente se ve, referente a la tiroides es el bocio o tiromegalia, que es un aumento de tamaño . globalizado o focalizado de la glándula. Tenemos como factores incriminados el déficit del yodo, factores dietéticos, también están relacionados el embarazo la lactancia etc. Cuando hay traumatismos, eso estimula a la glándula tiroides a producir mas hormona, que es una hormona potentísima que se mete con todo, metabolismo de los lípidos de los CH, aumenta el metabolismo basal, producción de calor y tiene indirectamente efectos en todo el organismo. Las hormonas que produce son la triyodotironina (T3) tetradoxina (T4), a través de la unión del yodo con la tirosina. Estas hormonas son transportadas por la tiroglobulina, dicha tiroglobulina tiene sus niveles séricos.


La clínica de la patología tiroidea muchas veces no es del todo clara, a veces no se corresponde, podemos tener un caso donde la tiroides del paciente no produce hormona o muy poca (hipotiroidismo) pero tenemos que se comienza a liberar entonces TSH y esta última da sus efectos secundarios como la hiperplasia de la glándula tiroides. El hipotiroidismo puede incluso cursar asintomático como puede cursar con la enfermedad de GRAVES BASEDOW. Puede haber hipotiroidismo primario cuyo desencadenante puede ser un factor emocional.

En la enfermedad de Graves Basedow hay un metabolismo basal aumentado, hay una frecuencia cardíaca aumentada, hay cambios en la personalidad ya que la hormona tiroidea afecta todo lo que es el sistema nervioso central, hay bocio (la glándula tiroides está difusamente aumentada de tamaño), es hiperquinético, le sudan las manos, hay una protrusión ocular llamada exoftalmos, diarrea, irritabilidad, insomnio y el tratamiento depende del paciente, su edad, se usan betabloqueadores que bloquean la union de yodo a la tirosina y asi se inhibe la producción de hormona tiroidea, estos medicamentos ayudan a disminuir la taquicardia en el paciente .

(Con las láminas)…
Empecemos repasando la anatomía de la glándula tiroides

La glándula tiroides tiene su istmo y sus dos lóbulos, esta unida al cricoides y a los dos primeros anillos traqueales, por supuesto la glándula tiroides está accesible, es visible, apenas está cubierta por una cortina de músculos. Ella tiene un irrigación bastante importante dada por la arteria tiroidea la superior y la inferior, algunas veces está la arteria tiroidea media, lo importante de esto es que cuando uno va a operar la glándula tiroides, tiene que estar muy seguro de la ligadura de las arterias, tanto de la tiroidea superior rama de la subclavia como de la tiroidea inferior rama de la carótida externa.

Mas atrás de la glándula tiroides están los huesos de la traquea, vemos también la inervación de la glándula, que está dada por un par de nervios principalmente que son los nervios de la voz, el nervio laríngeo inferior, subrama del vago y el laríngeo inferior también subrama del vago.

Observemos también a las glándulas paratiroides que normalmente están en número de cuatro, ellas están implicadas en el metabolismo del Ca, producen la PARATOHORMONA que vuelvo y repito se encarga del Ca, que esté bien a nivel óseo, a nivel sérico, es determinante también para el manejo de la vitamina D. Ya saben ustedes lo importante que es el Ca para la activación de la placa neuromuscular.

Los problemas mas comunes de la intervención quirúrgica de tiroides son principalmente la disfonía, que se resuelve fácilmente con ejercicios recomendados por el foniatra y las lesiones de la traquea y esófago. La tiroides siempre va a terminar inflamada de manera que el paciente en el post operatorio siempre refiere calambres. La pauta a seguir luego de la operación es Ca via oral o endovenosa, sin embargo algunos pacientes a pesar de esto terminan desarrollando HIPOCALCEMIA que en la mayoría de los casos es cosa del primer dia pero a veces vemos que pasan hasta siete dias y el paciente todavía presenta hipocalcemia y es porque mas que lesionar la paratiroides por error, esta hormona prácticamente forma parte de la tiroides, por eso a la hora de ligar la arteria se hace en la rama mas pegada al parénquima tiroideo.

El nervio laringeo inferior inerva la musculatura intrínseca de la laringe (eso se escucha) y el nervio laringeo superior inerva un músculo llamado cricotiroideo que a veces al lesionarse termina generando una inflamación que nos obliga a dejar pedacitos de tiroides que producen problemas quísticos.

El hipertiroidismo es un problema entonces metabólico donde en un 4 o 5% no se observa una glándula tiroides aumentada de tamaño, y en la mayoria de los casos el aumento de la glándula no es notorio, por ello el motivo de consulta mas común es la disfonía, al haber compresión de los nervios recurrentes, por eso en el preoperatorio además de hormonas y US de cuello se pide laringoscopia.

El cuadro de hipotiroidismo como ya lo habíamos dicho es la disminución de todas las funciones, bradicardia, tendencia a la obesidad, aumento del depósito de lípidos, triglicéridos etc. Puede haber patología tumoral tipo quística benigna.

El paciente hipo o hipertiroideo cuando usted lo lleva a la mesa operatoria no lo va a llevar así si está hipertiroideo hay que irlo bloqueando con hormonas antitiroideas, porque sino se va a presentar algo durante la operación llamado TORMENTA TIROIDEA, que es la exageración de los síntomas hipertiroideos, EDEMA AGUDO DE PULMON, HIPERTERMIA MALIGNA, ARRITMIA, SUDORACIÓN, DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO y ese es un cuadro para llevar a un paciente a cuidados intensivos. Dichos medicamentos antitiroideos bloquean la síntesis de la hormona. Al hipotiroideo menos puede llevarlo en esas condiciones porque puede darle un paro cardíaco al momento de la anestesia.

PATOLOGÍA DE LA GLÁNDULA TIROIDES

Tenemos tres cuadros clásicos de inflamación.
**Tiroditis aguda: Bacteriana (casi no se ve)
**Tiroiditis crónica: La más común es la Linfocítica o de Hashimoto, la cual comienza con una descarga hormonal donde el paciente se vuelve hipertiroideo inicialmente y luego se va poniendo hipotiroideo a medida que progresa cae la hormona tiroidea, y la glándula se vuelve amorfa, aumentada de volumen, con nódulos
**Tiroiditis sub-aguda: que comienza por un proceso de tracto respiratorio superior, que produce inflamación de tiroides con dolor. Esto es muy raro

El tratamiento médico de estas patologías es a veces mas estético que por cualquier otra cosa ya que el paciente se siente mal con ese “bulto en el cuello”. En las zonas endémicas la patología tumoral es mas agresiva, de presentación mas precoz y de pronóstico mas negativo.

Anteriormente existía una teoria quirúrgica conservadora de mantener los nervios recurrentes y las hormonas paratiroides, pero hoy en dia se prefiere la TIROIDECTOMÍA TOTAL, También se utiliza en algunos casos la TIROIDECTOMÍA SUBTOTAL.

Otra alternativa del hipertiroidismo, si el paciente le tiene miedo a la cirugía, son varias opciones como el Iodo131 (Radioterapia), usado mas que todo en pacientes mayores de 40 años y que puede inducir la aparición de cáncer.

Entre los exámenes previos a la intervención quirúrgica de tiroides estan: US toroideo que nos da idea de la consistencia de la masa a operar, también se hace placa de tórax ya que muchas veces esos tumores de tiroides se propagan hasta los pulmones, por supuesto la determinación de hormonas TSH, T3 y T4, la evaluación cardio-vascular y también se hace a veces la gammagrafía que nos ayuda a determinar si es un nódulo hipo o hipercaptante (consiste en administra yodo VO normalmente la glándula capta entre 15 a 45% en 54h).

GRADOS DEL BOCIO:
• Grado uno: Ni se ve ni se palpa
• Grado dos: No visible pero palpable
• Grado tres: Visible y palpable
• Grado cuatro: Bocio deformante

COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA TIROIDEA

• infección de la herida
• hipoparatiroidismo
• hipocalcemia
• disfonía (a veces culpa del anesteciólogo por el tubo endotraqueal)
• una de las mas comunes que podemos ver es la HEMORRAGIA. ¿Qué es lo que pasa? que el paciente hace una fuerza “despierta mal” porque el despertar de la anestesia es muy brusca. Una maniobra de vansalva puede hacer que se pierda la ligadura de la arteria, con la tos también, esa sangre tiene un comportamiento compresivo, entonces un compartimiento que se disecó, se ocluye, se tapa entonces el paciente se empieza a ahogar, esto se resuelve drenando el espacio, haciendo una punción
• entre las complicaciones a largo plazo tenemos el hipotiroidismo

Aquí tenemos los músculos del cuello:
• Eternocleidomastoideo
• Esternotiroiodeo
• Tirohioideo
• Omohioideo
Si vemos la glándula tiroides mas desnuda podremos observar que tiene su irrigación con la arteria tiroidea por arriba y abajo, vemos el cartílago cricoides arriba, la traquea por detrás, tiene su drenaje linfático el cual es muy importante porque se agrandan si hay un proceso inflamatorio o neoplásico de la glándula tiroides. También tenemos en la parte posterior de la glándula a las PARATIROIDES, esta es la parte mas compleja de la cirugía de tiroides, hay que tener mucha paciencia porque pueden estar muy pegadas a la glándula

En la patología benigna de la tiroides se describe:
• Bocio
• Adenoma
En la patología maligna (cáncer) se describen los cuatro tipos de carcinoma:
• Carcinoma papilar: papilas dentro del folículo que es la unidad funcional y anatómica de la tiroides.
• Carcinoma folicular: Cuando hay un aumento en la cantidad de coloide de depósito dentro del folículo.
• Carcinoma medular: Está asociado a endocrinopatías múltiples
• Carcinoma anaplásico o indiferenciado: que es deformante, mas agresivo

El aumento de tamaño de la glándula tiroides va a traer consecuencias de acuerdo a que tan grande sea el aumento cuanta compresión genere sobre los órganos vecinos.

Entre los factores predisponentes para la patología tiroidea vemos entonces la carencia del yodo en la dieta que es un factor que ya casi no está presente. Cirrosis hepática, cáncer.

Es importante tomar en cuenta que:
**durante la menstruación hay una ligero aumento FISIOLÓGICO de la glándula tiroides
**generalmente el bocio aparece más en el sexo femenino y cuando este aparece casi siempre esconde una lesión neoplásica

Ya le mencioné que para el diagnóstico se utiliza entonces: el interrogatorio (antecedentes etc), la aspiración con aguja fina, la gammagrafía que se usa mas que todo como seguimiento no de entrada, la medición de calcitonina ya que esta se produce en el cáncer que vimos llamado MEDULAR, la ecografía doppler que está muy de moda para ver la irrigación de miembros inferiores que puede hacerse en tiroides. En algunas partes hacen el PECT que es la tomografía por emisión de positrones pero es exageradamente caro.

Una vez que el paciente se ha operado hay que hacer un seguimiento, aparte de la gammagrafia, están los examenes de Inmunoglobulinas, la biopsia operatoria

INDICACIONES DE LA CIRUGÍA
• Estética
• Sospecha de cáncer
• falla del tratamiento médico
• Cualquier nódulo quístico con citología positiva por supuesto

Ya habíamos dicho que la tiroiditis aguda era muy rara y normalmente se genera como consecuencia de una infección de amígdalas. La subaguda que es un cuadro transitorio y pasajero con dolor. De las tiroiditis crónicas la mas frecuente es la auntoinmune de síntomas graduales

El mejor tratamiento es el quirúrgico porque usted puede tener un año tomando hormonas antitiroideas pero lo mas frecuente es que el problema recidive

El Yodo tambien es una opción para los que no quieren la cirugía y para ancianos.

En el caso del hipertiroidismo puede darse hormonas antitiroideas y solución de lugol para dismiuir la irrigación de la glándula y que así halla menos sangramiento, esa es la preparación para un paciente que va a quirófano, diez dias tomando lugol y tapazol (droga antitiroidea) y que demuestre en un examen de laboratorio que sus niveles hormonales estan normales.

CANCER DE TIROIDES

1.- Carcinoma papilar: Es el mas frecuente a nivel mundial, en pacientes jóvenes, a veces el paciente consulta por la adenopatía, su progreso es lento pero llega un momento donde se torna agresivo y drástico, generalmente es MULTIFOCAL. Normalmente se presenta en pacientes entre 30 y 40 años. El pronóstico es mas negativo a partir de los 40. Da metástasis hacia los pulmones y ganglios. Si hay metástasis en tórax y cuello eso se trata con yodo 131

2.- Carcinoma Folicular: Mas agresivo, es todavía diferenciado, la diseminación es hemática, se trata también con el yodo 131, es el mas común en las zonas endémicas. Hay una variedad de celulas Hurthle del cual se sabe que no siempre es carcinoma

3.-Carcinoma Medular Por las celulas que secretan calcitonina, es el mas agresivo, se caracteriza porque podemos ver el nódulo en tiroides y también un nódulo en la glándula suprarenal por ejemplo, y cuando ambos se estudian se obserava que las células de ambos nódulos tiene el mismo origen. Es un cáncer errático de comportamiento caprichoso

4.-Carcinoma Indiferenciado: Lo que se hace con estos pacientes es una traqueotomía

Diagnóstico diferencial mas importante: Carcinoma de laringe
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