Hay muchísimas formas de clasificar la cefalea, porque hay muchos tipos de cefalea. Siempre ha sido muy complicado establecer sólo una clasificación. Fíjense, en el año 1988, hubo una primera clasificación, propuesta por la Sociedad Internacional de Cefalea del Mundo, una clasificación que catalogaba 13 grupos de cefalea, 165 diagnósticos diferentes, lo que demuestra que es un tema complicado, así uno trate de explicarlo lo más simple posible.

Tuvieron que pasar 15 años, para en el 2003 sacar otra, una segunda versión de esta clasificación, que es un poco más práctica, que todavía tiene muchas variantes, muchos diágnosticos diferenciales, son 14 grupos principales, con un rubro llamado cefaleas inclasificables. En base a la del 2003, que es la que rige, vamos a presentar 2 grandes tipos: Cefaleas Primarias y Cefaleas Secundarias.


Dentro de las Cefaleas Primarias hay 4 o 5, pero las más importantes son: la Migraña, la Cefalea Tensional, la Cefalea en Racimos, vamos a hablar acerca de estas tres. Además hay un segundo grupo llamado las Secundarias, secundarias a qué, pues a alguna causa atribuible, debido a golpes, en el contexto de una infección, la fiebre malta da un dolor de cabeza espantoso durante los primeros días, tumores o fármacos vasodilatadores.

Migraña:

Algunas consideraciones epidemiológicas importantes son: es la causa más frecuente de Cefalea Crónica (a lo largo del tiempo, es la primera causa). Fíjense que hay una diferencia grande entre los sexos, las mujeres presentan aproximadamente 18% versus un 3 a 5% de varones, estamos ablando de que por cada varón van a haber 3 a 5 mujeres con migraña, entonces hay algo en ellas que las desfavorece. Ahora, independientemente de hombres y mujeres, mas o menos el 10% de toda la población sufre de migraña.

Esta es una enfermedad que si bien es cierto, con el tiempo se dan las manifestaciones más importantes, cuando uno es joven a partir de los 20 años para adelante, quiere saber porque le duele la cabeza y el diagnóstico se suele hacer en la adultez temprana. La migraña empieza usualmente en la niñez, esos niñitos que están en el colegio y les duele la cabeza (“profesor me duele la cabeza”, y se le da un panadol y lo regresan al salón; o si no en la casa cuando dicen “mamá me duele la cabeza” y la mamá responde: “lo que tu no quieres es ir al colegio”, y el pobre niñito tiene que ir al colegio).

Estos dolores que a veces los padres no les damos importancia, suelen ser las primeras manifestaciones de la migraña, porque acuérdense, la migraña no empieza a los 30 o 40 años, empieza en la niñez o en la adolescencia, lo que pasa es que no se diagnostican. Ahora, cuando uno hace la anamnesis o la historia clínica, tiene que preguntar quien más en la familia sufre de esta migraña, o en todo caso de dolores de cabeza recurrentes, y uno encuentra que más de la mitad de los casos tienen antecedentes familiares de migraña.

Este dolor de cabeza va a tener la característica de ser episódico (que puede durar horas o días), y recurrente (puede ser crónica, paroxística o recurrente en el tiempo). En la niñez y en la adolescencia la afectación de la migraña es igual en niños y en niñas. Donde se dispara la diferencia? En la adolescencia con los cambios hormonales de la mujer, con la menarquia, la primera regla, las hormonas femeninas se diferencian de las masculinas y ahí es cuando se dispara. Las estadísticas que hablamos no se dan en niños, sólo en adultos. Cuando la mujer llega a la menopausia, disminuye su frecuencia pero nunca va a llegar a igualar a la de los varones.
Algunas características importantes de la migraña: la Edad de Inicio, que ya la dijimos, empieza en la niñez, donde no se diagnostica o no se da importancia, y regresa en la adolescencia para quedarse. Les repito, si viene una persona de 50 años a la consulta y les dice que le duele la cabeza desde hace 1 año, y que nunca ha tenido dolor de cabeza. Hay dos posibilidades, que no esté diciendo totalmente la verdad porque la migraña no empieza a esas edad, o lo que también sucede es que tuvo pero no le dio importancia, seguro se tomo una pastillita y lo dejo libre durante largos años.

La frecuencia, ya dijimos que es una enfermedad episódica y recurrente, ahora hay que tratar de establecer que tan frecuentes son estas crisis, a veces hay pacientes que llegan 3 o 4 veces por semana, hay otros que van 1 vez al mes, pero cuando le da es muy fuerte, pero no es tan frecuente. Muchas veces no es fácil, uno le pregunta al paciente que tan frecuente le da dolor de cabeza y el dice “no se”, es que es difícil porque no sigue un patrón, en una semana le dan 5, en la siguiente 2, en la siguiente ninguno, es difícil establecer una secuencia. Para eso le decimos al paciente, desde hoy vas a empezar a anotar en el calendario los días en que te da dolor de cabeza, para yo saber el próximo mes, cuando dolores de cabeza tienes por mes, y tener una idea del tratamiento.

Duración de la crisis, desde que empieza el dolor de cabeza hasta que desaparece tiene un tiempo, que usualmente dura horas, pero puede extenderse hasta 3 días, y hasta ahí se sigue llamando una crisis de migraña. Cuando pasa los 3 días, sigue siendo una crisis, pero cambia la terminología, a esto se le denomina “Status Migrañoso”, esta palabra es tomada de la epilepsia (ahí también hay un status convulsivo o epiléptico).

La localización, clásicamente el dolor de cabeza compromete la mitad de la cabeza, es una hemicránea. De ahí viene el nombre de migraña, en realidad esto no se cumple, hay gente que dice que le duele esta mitad de la cabeza, o si no la otra, pero puede ser cualquier tipo de localización, nunca hay uno establecido, pero lo característico es eso, la hemicránea, pero no siempre se da.

La intensidad de la migraña si nosotros pudiéramos decir leve, moderado o severo, usualmente es de moderado a severo, osea el dolor de cabeza en migraña duele, y duele rico, es bien raro que una persona con migraña, este escuchando, chacoteando, no, el dolor realmente nos molesta, esto nos sirve para diferenciar por ejemplo de la cefalea tensional, que es el principal diagnóstico diferencial, este es de leve a moderado, es más soportable que la migraña. Respecto a los síntomas asociados: pueden haber náuseas, vómitos, mareos, sensación de vértigo, inestabilidad, intolerancia a la luz, intolerancia al ruido. Estos síntomas siempre hay que preguntarlos.

Hay muchos sub-tipos de migraña, quiero mencionarles dos tipos:
• Migraña sin aura: es la más frecuente, más o menos 70 a 80% de las migrañas
• Migraña con aura: aproximadamente 20%
El resto no nos interesa por hoy día y en su momento lo verán.

Cuadro Clínico:
Puede arrancar en algunas personas con pródromos, que son una serie de síntomas inespecíficos que preceden a una crisis de migraña, y más o menos recuerda a un síndrome pre-menstrual que se caracteriza porque se vuelven más irritables, cambia su conducta, más lábiles, cambia el apetito, etc. Estos pródromos no los presentan todos, a veces no lo reconocemos y a veces ni lo preguntamos, pero son una serie de síntomas que aparecen desde el día anterior. El tipo de dolor generalmente es pulsátil (hay otros que van a sentir opresión, otros que sienten que les están clavando un cuchillo, etc). Después viene la crisis de la que hemos estado hablando, el dolor de cabeza en una parte, en la mitad del cráneo, etc.
Y luego de la crisis algunas personas tienen los post-dromos, que es como una especie de resaca, seguro alguna vez ustedes se tiraron una super bomba y al día siguiente estaban medios confundidos, confusos, lentos mentalmente, etc. En el lenguaje coloquial a los pacientes les decimos que tienen una especie de resaca después de su migraña.

Ahora vamos a definir el aura, son fenómenos neurológicos focales, que preceden minutos antes de la migraña, e incluso la acompañan ya cuando se instaló la crisis de dolor. La mayoría de las auras se desarrollan entre 5 a 20 minutos, y rara vez duran más de 1 hora. Generalmente termina el aura e inmediatamente precede el dolor de cabeza. El aura más frecuente es visual, también hay sensitivas y motoras.

Ahora vamos a desmenuzar más el aura, la mayoría son como decía visuales, son luces, manchas, que nunca van a empezar en mi foco visual, generalmente empiezan en el campo visual, empiezo a ver sombritas que van creciendo, que pueden comprometer mi punto de enfoque, empiezan en un punto periférico y van extendiéndose. Puedo tener distorsiones visuales: como alucinaciones, visión en mosaico; sensitivas, motoras, incluso del lenguaje, o el deja vu, también puede ser un aura migrañosa. Hay que tratar de que cuando el paciente sienta esto, lo exprese.

En resumen el cuadro cllinico:
 Localizada en la mitad o toda la cabeza
 Tipo latido o punzada
 Nauseas y vómitos
 Intensidad moderada – severa
 Empeora con el ejercicio, Valsalva o cambios posturales
 Sonofobia, fotofobia, malestar general
 Duración: varias horas a tres días

Se sabe bastante de la migraña, pero aún no se sabe todo, existen vacíos en la fisiopatología. Porque hoy a las 10:40 de la mañana me va a dar migraña? No lo sé, porque me da otra dentro de 3 días a las 5 de la tarde? Porque dispara mi cerebro como gatilla un dolor de cabeza, eso no se sabe. Pero lo que se sabe es que hay otros factores externos que me pueden desarrollar crisis de migraña.

Sobre los cambios hormonales, creo que quedó claro con el tema de las mujeres que llegan a la adolescencia, pero también es muy típico cuando una mujer quiere tomar anticonceptivos, estos inducen a mayor probabilidad de crisis de migraña. También se da en casos dentro de la menstruación y en el embarazo, esto es un problemón, porque algunos fármacos pueden tener efectos teratogénicos.

Respecto al ejercicio, por ejemplo hay muchos varones migrañosos que saben si el domingo van a jugar bulbito 4 horas, van a terminar con una crisis de migraña porque el ejercicio simplemente les genera migraña. También puede estar inducida por medicamentos, estrés, alcohol. Y de los diferentes tipos de alcohol, saben cuál es el que encabeza la lista? El vino. Tinto o blanco? Tinto. Después ya habrá variabilidad de acuerdo al tipo de persona.

Ahora, tendrá una base genética esto? Dijimos que la mitad de los migrañosos tenían antecedentes familiares, entonces algo de genético tiene que haber. Hay aumento de riesgo en parientes de primer grado, si tienes hermanos migrañosos, etc. Por ejemplo en gemelos homocigotos, si uno tiene migraña, casi siempre el otro también la va a tener, ellos comparten el 100% de su ADN. Si hacemos un árbol genealógico, este se relaciona con una enfermedad autosómica dominante, en la mayoría no es de tipo mendeliana. Hay muchas enfermedades neurológicas hereditarias, cuyos síntomas cardinales incluyen dolores de cabeza de tipo migrañosos.
Dentro de los subtipos de migraña, había abajo un listado, y entre ellos se encontraba esta enfermedad poco frecuente, la Migraña Hemipléjica Familiar, que se presenta en la niñez, y que se acompaña aparte de crisis de migraña con déficit motor, estos niños se vuelven hemipléjicos. Ya se han identificado 3 genes involucrados. Una apreciación personal, creo que de acá unos años se van a encontrar genes responsables de casi todos nuestros tipos de migraña.

Pero al final, que es lo que sucede, porque me duele la cabeza? Se plantearon distintas hipótesis:

 Hipótesis Vascular: lo primero de las migrañas era que las arterias intracraneales, entraban en un juego de vasoconstricción inicial y luego una vasodilatación inmediata. Se vio q ue la vasoconstricción se relacionaba con el aura y la vasodilatación con el dolor de cabeza. Y quien inerva a estos vasos intracraneales? El trigémino. En la periferia de estos vasos, se empezó a ver secreción de sustancias, se empezaron a identificar. Y quién activa al trigémino? Se han identificado generadores de dolor en el SNC, prácticamente son estos 2, la Sustancia Gris alrededor del Acueducto de Silvio (periacueductal), y los núcleos somato sensoriales del tálamo.
 Hipótesis Neurogénica: Liberación de péptidos por estimulación de fibras sensitivas exacerba vasodilatación
 Integración: Alteración neural central causa disfunción en mecanismos sensitivos, vasculares y vías de control del dolor

Hay una serie de sustancias que se han venido identificando, por ejemplo la serotonina que tiene que ver mucho con la migraña, pero la sustancia de moda, que ha aparecido en los últimos años y al parecer tiene un rol fundamental en la migraña es el Péptido Relacionado al Gen de la Calcitonina. Se libera a nivel cerebral y al parecer es el más involucrado, y tan involucrado que se están desarrollando fármacos para que contrarresten este péptido con buena respuesta clínica en la migraña.

Como hacer una aproximación clínica al paciente con migraña, uno no diagnostica migraña con tomografías, con resonancias, con nada, porque el tema el bioquímico, son sustancias que aparecen en el cerebro y los vasitos se dilatan, por eso es muy importante el interrogatorio. Hay que determinar cuanto limita la actividad de la persona, hay que explicarle al paciente de que no es un tumor, un aneurisma, recomendarle cambios de vida dependiendo de cuál es el que mejor le va, y a veces un tratamiento preventivo (cuando las crisis son muy seguidas, para espaciarlas, nunca vamos a desaparecer las migrañas).

También decirle que evite la exposición a los desencadenantes, si ya sabe que cada vez que toma vino, le da, sería absurdo que siga tomando vino, que cambie de licor o si no que se aguante su migraña, así de fácil. Hay amplia posibilidad de fármacos, desde los anestésicos más simples (AINEs, esteroides). Este tratamiento se denomina abortivo porque lo que queremos es abortar esa crisis que ya se instaló, por eso es que uno tiene que darle el tratamiento rápidamente (dentro de los primeros 30 a 60 minutos). Afortunadamente tenemos varias rutas de administración, hay gente que no quiere porque siente ganas de vomitar, para eso tenemos IM, EV, etc.

Hay 2 grandes grupos farmacológicos específicos para migraña, los llamados ergotaminícos y los triptanes. Los ergotáminicos tienen decenas de años, por ejemplo el tonopan que es muy antiguo, ahora tenemos los triptanes que son las formas modernas de los ergotamínicos. Donde trabajan ambos? Son estimulantes serotoninérgicos, trabajan sobre estos receptores (agonistas). El tema es que aparte de trabajar sobre los subreceptores específicos de migraña (1B/1D), también trabajan sobre otros, y vamos a tener efectos secundarios (vómitos), por eso se recomiendan triptanes que tienen mínimos efectos secundarios.
Básicamente, lo que están haciendo los nuevos fármacos para la migraña, es trabajar a varios niveles (creando vasoconstricción, inhibiendo el trigémino, disminuyendo la señal digital, disminuyendo los disparadores, como el Péptido Relacionado al Gen de la Calcitonina).

Ahora, el tratamiento profiláctico, a quién le damos este tratamiento, si yo tengo una crisis de migraña una vez a las quinientas, suficiente con eso, esperare que me venga mi crisis y tomaré mi triptane, mi ergotamínico o lo que fuere, y estaré bien hasta mi siguiente crisis. Pero si yo estoy teniendo 3 por semana, ya no puedo vivir así le tengo que asignar un presupuesto. Entonces se usa esto, que es un tratamiento profiláctico, es algo que vamos a tener que tomar todos los días durante varios meses, y lo que busca es disminuir la frecuencia, la duración, y la intensidad de las crisis.

Ahí tenemos 3 grupos farmacológicos, todos sirven y se usan igual, algunos Calcio-antagonistas (Flunarizina, Nimodipina, Verapamilo, Diltiazem), algunos Anticonvulsivantes (Ac Valproico, Valproato, Gabapentin, topiramato, lamotrigina) que también tienen efecto profiláctico de migraña y algunos Beta-bloqueadores (Propranolol, timolol, nadolol, atenolol). Estos se dan aproximadamente por 3 meses y las crisis de migraña terminan bastante aisladas.

Cefalea Racemosa:

También denominada cefalea Trigémino-autonómica, tiene varios nombres (Cefalea de Horton, Cefalea Histamínica, Cefalea Acuminada, Cefalea en Cúmulos). Esta cefalea es más frecuente en varones que en mujeres, totalmente opuesto a la migraña, y este es un dolor de cabeza que suele iniciarse en la adolescencia o en la adultez, aproximadamente de los 20 a 50 años. Algo importante que me olvide mencionarles, es que es extremadamente raro que a un migrañoso, aunque hay excepciones, durante la madrugada una crisis de migraña lo despierte. Pero en el caso de la Cefalea Racemosa es frecuente, por eso es importante diferenciar.

Porque se llama Racemosa? Porque a lo largo de la vida de la persona, hay épocas de salva, de dolores de cabeza, entonces me empieza hoy, durante 2 meses, y luego estoy bien durante 6 meses o 1 año, y me vuelve otra vez, por eso, viene como en salvas. Puede ser crónica, y al igual que la migraña, el examen neurológico es normal. Ahora, como es ese dolor de cabeza, tiene algunas particularidades, pueden haber varios ataques por día, en la mañana, en la tarde. Y aquí está lo más interesante, esta es una cefalea unilateral, siempre predominante al ojo, retro o periocular, pueden ser cortitas de 15 minutos, o tan largas como unas 3 horas (sin tratamiento).

Además de este dolor, se va a acompañar de los síntomas histamínicos de los que hablamos en la definición, inyección conjuntival y lagrimeos, congestión nasal o rinorrea, sudoración de la cara de ese lado, incluso puedo tener miosis o caída del párpado de ese lado (ipsilateral). La frecuencia de ataques es variable, y puede llegar hasta 8 por día. La forma de diagnóstica será clínica, hasta a mi mismo me ha pasado que pensé que cierta persona tenía migraña, pero conforme pasaba el tiempo varié mi diagnóstico, y dije esto es una Cefalea Horton. Y cuando uno fácilmente se da cuenta de esto, cuando el tratamiento que le da para la migraña no es eficiente.

El tratamiento abortivo por excelencia para el tratamiento de una crisis por cefalea racemosa es el Oxígeno, estos pacientes se van a la emergencia, se ponen su mascarita de oxígeno a 8, 10, 12 litros por minuto, 10% unos 15 minutos y se fue la crisis.

También están los triptanos, pero algunas personas que no van a poder comprarse estos triptanos las podemos tratar con analgésicos, antiinflamatorios, etc. También está el tratamiento profiláctico que es totalmente diferente, acá están los corticoides, los calcio antagonistas, etc.
Cefalea Tensional:

Cuando uno hace esta cefalea, tiene que rápidamente mirar lo que es la musculatura extracraneal, la migraña es del cráneo para adentro, pero en esta es para afuera. Toda la musculatura pericraneal, sobretodo la cervical y la masticatoria. Estos músculos entran en una contracción sostenida y empieza a doler.

Porqué se llama tensional, y esto es algo que genera confusión en bastante gente, seguro vamos a pensar que tensional viene de tensión psicológica, de estrés, tensos de ese punto de vista, cuando en realidad tensional viene de una traducción del inglés, Tension Type Headache, donde tension es contracción muscular, por eso es que en mi opinión esta cefalea debería llamarse cefalea por contracción.

Es muy frecuente, y se divide en dos tipos:
 Episódica: que alguno de nosotros la podemos haber tenido bajo una situación X, un día o dos días.
 Cefalea Tensional Crónica: es lo que consulta la mayoría de la gente.

Si alguien tuvo un episodio de cefalea tensional no pasa nada, pero cuando ya se hace crónico si va a consulta. Es un dolor de cabeza que tiene grandes diferencias con la migraña, acá es rarísimo que sea hemicraneal, generalmente es holocraneal, toda la cabeza me duele, es un dolor de cabeza tipo opresivo (como una vincha que me está apretando, como un casco que me pesa toneladas). Puede durar horas, puede durar días, habíamos dicho es menos intensa que la migraña, no van a haber mareos, ni vómitos, ni fotofobia, ni aura.

Uno puede vivir con esto semanas de semanas, y la opresión está ahí, a diferencia de la migraña, que me va a durar unos días y tengo que cortarla de uno u otra manera. Otra característica es que es continua, amanezco con el dolor de cabeza, hago mis actividades con el dolor de cabeza, puede estar acompañado de estrés, u otros factores. La etiología no se conoce muy bien, no se sabe porqué estos músculos empiezan a contracturarse. El tratamiento consiste en antiinflamatorios, analgésicos, relajantes musculares, y muchas veces el tratamiento termina con terapia física, con relajación muscular porque sino esto sigue para siempre.

Sobre el diagnóstico es importante, acá vamos a tener que tocar a la persona, en la migraña pueden tocarle lo que quieran, no le van a encontrar nada, en una racemosa tampoco. Pero vayan y palpen los músculos del cuello, y están adoloridos, palpen el cuero cabelludo, jalen los pelos y los músculos que se encuentran debajo van a estar inflamados y al paciente le va a doler.
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