1.- EPIDEMIOLOGÍA:
- El cáncer de pulmón es la segunda patología oncológica con mayor incidencia por detrás del cáncer de próstata. Es la primera causa de muerte en mujeres y hombres.
- Ha habido cambios en los últimos años, aumentando la incidencia en mujeres y disminuyendo en varones, al igual que la mortalidad.
- El carcinoma escamoso o epidermoide era el mas frecuente clásicamente, pero en los últimos años ha disminuido la incidencia y aumentado la del adenocarcinoma que habitualmente no está relacionado con el hábito tabáquico pero si con las mujeres, entre quienes suele ser más frecuente ( de ahí en parte el aumento de cáncer de pulmón en las mujeres).


2.- ETIOLOGÍA:
1. Tabaco: 80% de las muertes por cáncer de pulmón en varones y 75% en mujeres. Factor más importante.
2. Factores ocupacionales y exposiciones adicionales a carcinógenos:
o Humo de tabaco.
o Asbesto (cocidolita): componente fibrilar que se deposita en los pulmones, afecta a la pleura y esta relacionado con los mesoteliomas.
o Radón (gas que se produce a partir del uranio y emite radiación alfa de poca penetrancia).
o Metales: arsénico, niquel, cromo.
o Radiación ionizante.
o Fibrosis pulmonar.
o Infección por VIH.
3. Factores dietéticos y genéticos: menos importantes.




3.- CLÍNICA:
(En la comisión del año pasado se extendían mucho en este apartado, pero nosotros sólo vamos a desarrollar lo explicado este año)

0. La mayoría de los pacientes presentan algún síntoma al diagnóstico.
Sólo un 10% son asintomáticos y su detección es casual por radiología. Antes se pensaba que existía relación entre la posición del tumor y la clínica ( por ejemplo: tumor central asociado a disnea) Hoy se sabe que no es así ya que la clínica suele ser similar.
1. Tos: 50-75% . Producida por la presencia de una masa en el bronquio.
2. Hemoptisis: 25-50%.
3. Dolor: 20%. Si infiltración a estructuras adyacentes.
4. Disnea: 25%.
5. Disfonía: si afectación del n. recurrente.
6. Derrame pleural: por causa tumoral o por bloqueo linfático.
7. Síndrome de vena cava superior (SVCS):
- Colapso de la VCS por compresión o invasión directa de esta por parte de los ganglios mediastínicos o por el propio tumor (más asociado al carcinoma de célula pequeña).
- Urgencia.
- Hallazgos físicos: hinchazón de cara, cuello o EESS, plétora yugular, dilatación venas cervicales, edema cervical y en hombros, remanso de sangre en esclavina, circulación colateral en la parte superior del tórax (frecuentemente a través de las mamas).

8. Síndrome de Pancoast:
- Por afectación del plexo braquial por tumores que se producen en lóbulo superior.
- Se caracteriza por:
* Síndrome de Horner: ptosis, miosis, anhidrosis.
* Dolor: trayectos de C8-T1-T2 unilateral al tumor.
* Destrucción ósea.
* Atrofia musculatura de la mano.

9. Metástasis a distancia:
- Hígado: 3%. Mal pronóstico.
- Hueso: 20%. El primer síntoma es el dolor.
- Suprarrenal.
- Cerebro: cefalea, náuseas y vómitos, focalidad neurológica, confusión, cambios de personalidad, crisis epilépticas.

10. Síndromes paraneoplásicos:
- No son nada característicos, cualquier tumor puede presentarlos.
1. Hipercalcemia: relacionado con metástasis óseas, sobretodo en carcinomas escamosos y la producción de una hormona similar a la PTH.
2. SIADH (síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética).
3. Osteoartropatía hipertrófica.
4. Neurológicos.
5. Síndrome de Cushing.
6. Manifestaciones hematológicas.
7. Dedos en palillo de tambor / acropaquias.
8. Uñas en vidrio esmerilado.
9. Bronquitis Cronica
10. Líneas en vidrio de reloj.

4.- DIAGNÓSTICO:
- Requiere la confirmación de presencia del tumor, tipo histológico, estadio de la lesión y evaluación funcional del paciente como potencial candidato a cirugía.

- Ante la sospecha clínica debemos solicitar:
1) Radiografía simple de tórax: se verá una mancha similar a la producida por la neumonía.

2) TAC:
* Dará datos de la afectación local-regional y adenopatías.
Incluir abdomen si sospecha de metástasis en suprarrenales.
* Puede detectar lesiones que no se objetivan en Rx.
* Ante la sospecha de una neumonía con mala respuesta debemos tratar de confirmarla accediendo a la zona mediante Broncospia para obtener una muestra por punción aspiración o toracotomía.
* A veces hay que disecar la traquea para estadiar el tumor y condicionar el futuro tratamiento
* La extensión linfática se produce en el siguiente orden:
Ganglios interlobares  Ganglios hiliares  Ganglios mediastínicos.

3) PET:
* Permite detectar actividad tumoral.
* Estadiaje y delimitación de volumen en radioterapia.
Para observar si tiene captación elevada o no y planificar el tratamiento radioterápico.
Útil para detectar adenopatías mediastínicas, metástasis óseas y viscerales.
* Superioridad al TAC para detectar metástasis ocultas.


- Si el paciente presenta clínica hacer:
1) Gammagrafía ósea: con tecnecio. Observar si hay o no zonas de mayor captación ósea, y por tanto de mayor actividad osteoclástica.

2) TAC cerebral: si presenta clínica neurológica.


5.- CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA:
- 2 grupos principales:
1. Carcinoma de pulmón de células no pequeñas (agrupa varios tipos cuyo comportamiento y tratamiento es similar).
2. Carcinoma de pulmón de células pequeñas / en avena / oat cell / microcítico.



- Las cuatro histologías más frecuentes, que representan el 95% de los casos, de carcinoma de pulmón son:
1. Adenocarcinoma: 35%.
2. Carcinoma escamoso: 25%.
3. Carcinoma de célula pequeña: 20%.
4. Carcinoma de célula grande: 10%.

- Definición TNM del Cáncer de pulmón de célula no pequeña:
( adjuntado de la comisión de 2008, no profundizado en clase)

1) Tumor primario (T):
-Tx: no es posible determinar la presencia de tumor primario, o bien se comprobó la presencia de células malignas en esputo pero no por imagen
-To: no hay indicios de tumor primario
-Tis: carcinoma in situ
-T1: tumor de 3 cm o menos de diámetro mayor, rodeado de pulmón o pleura visceral, sin indicios broncoscópicos de invasión más proximal que el bronquio lobular.
-T2: tumor que presenta cualquiera de las siguientes características de tamaño o extensión
 Más de 3cm de diámetro mayor
 Compromiso del bronquio principal ubicado a 2cm o más de la carina
 Invasión de la pleura visceral
 Atelectasia o neumonitis obstructiva que compromete la región hiliar pero no afecta a la totalidad del pulmón

-T3: tumor de cualquier tamaño que invade directamente alguna de las siguientes estructuras: pared torácica (incluidos los tumores del surco superior), diafragma, pleura, mediastínica, pericardio parietal, o bien tumor del bronquio principal ubicado a menos de 2cm de la carina pero que no la compromete, o asociado a atelectasia o neumonitis obstructiva de la totalidad del pulmón.
-T4: tumor que invade alguno de los siguientes sitios; independiente del tamaño: mediastino, corazón, grandes vasos, tráquea, esófago, cuerpos vertebrales, carina, nódulo tumoral aislado en el mismo lóbulo, tumor asociado a derrame pleural maligno.

2) Compromiso Ganglionar (N):
-Nx: no es posible evaluar los ganglios linfáticos regionales
-No: ausencia de metástasis en g. linfáticos regionales
-N1: metástasis en ganglios linfáticos peribronquiales o hiliares homolaterales y en ganglios intrapulmonares, incluido el compromiso por extensión directa.
-N2: metástasis en ganglios linfáticos mediastínicos o subcarinales homolaterales
-N3: metástasis en ganglios mediastínicos contralaterales, hiliares contralaterales, escalenos homolaterales o contralaterales o supraclaviculares.

3) Metástasis a distancia (M):
- Mx: no es posible determinar la presencia de metástasis a distancia
- Mo: ausencia de metástasis a distancia
-M1: presencia de metástasis a distancia, incluidos nódulos tumorales aislados en otro lóbulo (homolateral o contralateral).

IA T1 NO MO
IB T2 NO MO
IIA T1 N1 MO
IIB T2 N1 MO
T3 NO MO
IIIA T3 NO MO
T1-3 N2 MO
IIIB cualq T N3 MO
T4 cualq. N MO
IV cualq T cualq. N M1


6.- TRATAMIENTO:

1) Carcinoma de pulmón de células no pequeñas:

- La primera opción es la cirugía:
* Lobectomía, segmentectomía, neumonectomía: en función de la extensión, de la afectación ganglionar y de la distancia del tumor a la carina.
- A veces se añade quimioterapia, si el tumor esta muy extendido.
- Para evitar las reintervenciones por borde afecto se suele utilizar la radioterapia.
- Algunas situaciones especiales:
* N2: afectación mediastínica. La cirugía tiene más limitaciones. Si el hallazgo es quirúrgico y no se había diagnosticado anteriormente mediante pruebas de imagen se debe tomar una muestra ganglionar. Si el diagnóstico es confirmado: usar QT + RT.
* Tumor del Sulcus Superior (PANCOAST): afectación costal, del plexo braquial. Tto: QT + RT previo a cirugía (que incluirá la resección costal).
* Estadios avanzados ( tumor grande o clínica de N2 al diadnóstico): QT . + RT.
* Afectación ganglionar: QT + RT (no se practica cirugía).
* Metástasis en el propio pulmón: si se puede operar,cirugía + QT + RT
* Metástasis en el otro pulmón: tratarlos como si fuesen dos primarios.
* Metástasis únicas en cerebro/suprarrenal: Cirugía ó RT. Primero tratar las metástasis y luego el pulmón.

2) Carcinoma de pulmón de célula pequeña:

- En el carcinoma de célula pequeña es muy agresivo pero muy sensible al tratamiento de quimioterapia y radioterapia por eso no se suele considerar la cirugía. La excepción es el tumor periférico que no afecta a los ganglios en el que si se puede aplicar cirugía pero que es muy, muy infrecuente. Son tumores centrales con gran capacidad de metastatizar.


- Se consideran dos grandes situaciones:
* Etapa Limitada: Limitada a un hemitórax y ganglios regionales. Limitado se refiere a todo lo que entra en un campo de tratamiento de radioterapia.
* Etapa Extensa: peor pronóstico.

- La acción quirúrgica está muy limitada ( solo se aplica en en tumor en ganglios periféricos) y lo normal es:
* QT + RT: en enfermedad localizada irresecable.
* QT: en enfermedad extendida (RT sólo como tratamiento paliativo).

- Tipos de RT:

En el carcinoma de celula no pequeña la dosis es de 60 Gy pero en el de pequeña es inferior: 50-54 Gy. No se puede superar 60 Gy, este condicionamiento del tratamiento se debe la presencia del pulmón como órgano dosis limitante. Si existe una función respiratoria deteriorada la radioterapia no es opción.

* RT externa: en carcinoma de célula pequeña: 50-54 Gy. El pulmón normal condiciona el propio tratamiento
* Braquiterapia: en pulmón de pequeño tamaño con borde afecto. Endoluminal o intersticial.

- En cuanto a los estadios y su tratamiento incluimos las tablas de la comisión, aunque no las ha comentado en clase:

a) Célula no pequeña:
-Estadío I y II:
- Resección quirúrgica completa.
-QT adyuvante aumenta supervivencia en estadios IB y II.
- Si no operable RT.
-Estadío III: QT y RT
-Estadío IV:
- QT
-Tratamiento sintomático
-RT y cirugía paliativa

b) Célula pequeña:
-Enfermedad limitada:
-QT-RT concomitante
-Considerar resección y QT para los T1NO
-si respuesta completa RT holocraneal profiláctica

-Enfermedad avanzada:
-QT+- RT paliativa
-si respuesta RT holocraneal profiláctica

6. PRONÓSTICO
- Cáncer de célula no pequeña: tumor pequeño 40-50% de supervivencia a 5 años.
- Cáncer de célula pequeña: 10% de supervivencia a los 3 años. Depende de si la enfermedad esta limitada o extendida ( en este último caso la supervivencia es menor de un año).

7. EFECTOS SECUNDARIOS
- Neumonitis rádica: en patrón de vidrio deslustrado. Es una inflamación del pulmón. Clínica de disnea, febrícula y tos no productiva.
- Los órganos dosis limite: la médula espinal tiene una limitación de dosis de 45-50 Grays. Si es superada puede dar una mielitis transversa. En el caso de superar la dosis de pulmón se producirá una insuficiencia respiratoria.
- Toxicidad esofágica.
- Dermatitis.
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