Infecciones en inmunodeprimidos

En cualquier infección son determinantes el estado de las defensas del huésped, la patogenicidad del organismo y el ambiente. Y un estado de defensa alterado requiere precisar el tipo de mecanismo afectado, el grado de la deficiencia y la duración. Si la persona va a estar muy poquito tiempo inmunodeprimido, que se quede en su casa y nada más, que no reciba personas resfriadas por ejemplo. Pero si va a estar 6 meses así es muy distinto, y si va a estar en el hospital inmunodeprimido es mucho peor que estar en su casa.
La patogenicidad de un microorganismo está muy ligada al estado inmunitario del huésped. Hay patógenos oportunistas que sólo producen enfermedad en inmunodeprimidos.
A su vez, nosotros tenemos mecanismos de defensa:
Locales: Barreras físicas: piel, mucosas y motilidad.
Químicos: lisozimas y ácidos grasos.

Sistémicos:
Inespecíficos:
Humorales: complemento.
Celulares: PMN, macrófagos y monocitos.
Específicos:
Humorales: anticuerpos.
Celulares: linfocitos T helper y supresores y linfocitos B.


Ahora, condicionan el inmunocompromiso en cada nivel.
A nivel local:
Barreras físicas: se comprometen con heridas, quemaduras y cirugía (se me pueden alterar mis barreras físicas por estas condiciones).
Barreras químicas: se comprometen con la aclorhidria. Por lo que no es tan bueno que todos estén con omeprazol y ranitidina porque estoy alterando mi barrera química que mata bacterias, disminuyendo eventualmente una infección.
También tenemos del punto de vista sistémico:
Inespecífico humoral: se me puede alterar por desnutrición, cirrosis y esplenectomía.
Inespecífico celular: drogas citotóxicas, diabetes mellitus, corticoides e infecciones agudas que también pueden alterar mi sistema inespecífico celular.
Específico humoral: VIH (que afecta específicamente CD4) y neoplasias hematológicas.
Específico celular: VIH, antimetabolitos y trasplantes por sus drogas inmunosupresoras.


Qué deficiencias tenemos y a qué infecciones se asocian:
Si yo tengo una deficiencia en la fagocitosis voy a tener infecciones por cocáceas gram (+), bacilos gram (-) y hongos.
Si tengo alteración humoral voy a tener más infecciones por cocáceas gram (+), bacilos gram (-), virus (hepatitis, VHS) y parásitos.
Si yo tengo alteración a nivel celular específica puedo tener más infecciones por Listeria, Nocardia, Salmonella, M. tuberculosis, hongos, virus, parásitos y protozoos (incluyendo al toxoplasma).


Infecciones en trasplantados: Hay una inmunosupresión inespecífica, pero lo más relevante es la alteración en la inmunidad celular, es lo que específicamente me producen estas drogas inmunosupresoras que uno ocupa. Y las infecciones oportunistas aparecen a las 3 a 4 semanas de inmunosupresión, o sea postrasplante. Y al primer mes de trasplantado, aparecen infecciones relacionadas con el procedimiento quirúrgico propiamente tal o con las complicaciones postquirúrgicas que pudo haber tenido, tales como una neumonia asociada a ventilación mecánica o una ITU asociada a sonda, infecciones que son generalmente intrahospitalarias. Y en cuanto a las infecciones virales, tenemos el Virus de Hepatitis B y el Virus Herpes Simple que generalmente aparecen antes del mes. El CMV infecta tras la cuarta semana, pero como una infección aguda con sd. Febril, diarreico, compromiso pulmonar, adenopatias; esa clínica, pero la coriorretinitis aparece al sexto mes. El VEB y VVZ aparecen desde el 2º mes en adelante. En el SNC, la Listeria aparece después de la 4ª semana de trasplante. Las neumonías bacterianas aparecen durante el primer mes y posteriormente las infecciones por hongos, P. carinii y M. tuberculosis. O sea durante el primer mes son fundamentalmente bacterianas, asociadas a que si estuvo intubado o en ventilación mecánica. Y posteriormente ya tenemos gérmenes que son asociados a pacientes inmunocomprometidos. Del primer al cuarto mes, se ven infecciones por Nocardia, Toxoplasma y Aspergillus que también es muy frecuente a nivel pulmonar. Desde el cuarto mes, se observa infección por Cryptococcus, como meningitis por cryptococcus. En la diapo se ve una masa pulmonar (diapo 13) que puede ser cualquier cosa, una neumonía redonda, viral, una nocardia o hongos, también por candida o aspergillus que es lo que resultó ser. Pero esto me lo va a dar la biopsia y no la imagen.
En la diapo 14 hay un cuadrito donde está desde el 0 al sexto mes post-trasplante donde están las infecciones más frecuentes según los meses. Además hay que considerar que la inmunosupresión que uno utiliza es mayor en los primeros 6 meses de trasplante y después va disminuyendo. Y también es distinta y es mayor dependiendo del tipo de trasplante que uno realice. Los trasplantes de médula ósea son los que más inmunosupresión tienen, los hepáticos tienen menos que los renales. Cada uno maneja un esquema de inmunosupresión distinta. Por ejemplo infección por CMV en el primer mes. Y que básicamente están concentrados en los primeros 6 meses. Todo esto era en pacientes trasplantados.


Ahora infecciones en pacientes neutropénicos:
Se define neutropenia como menos de 500 granulocitos/ml y neutropenia profunda, como menos de 100 granulocitos/ml. Y los principales factores pronósticos para hacer o no una infección son la duración de la neutropenia (siendo el punto de corte los siete días) y la profundidad de la neutropenia. O sea obviamente a mayor duración y profundidad, peor pronóstico.
La neutropenia secundaria a quimioterapia de tumores sólidos en general, mieloma o linfoma es una neutropenia moderada. Esta generalmente es breve y se asocia a infecciones bacterianas.
En cambio, la neutropenia secundaria a QMT de remisión de leucemia o trasplante de médula ósea es una neutropenia severa. Acá uno produce ablación completa, no queda nada y ahí deben quedar con una serie de condiciones para evitar infecciones. Esta neutropenia puede durar más de dos semanas y comienza con infecciones bacterianas, pudiendo luego presentarse infecciones fúngicas y virales. Y existen neutropenias idiopáticas que pueden ser crónicas sin presentar nunca infecciones severas. Se piensa que estas neutropenias idiopáticas, los pocos neutrófilos que yo tengo funcionan bien y no tengo tantas infecciones. En cambio en los que realizo QMT los pocos neutrófilos que yo tengo no son sanos, aparte de haber recibido QMT tienen enfermedades de base entonces son disfuncionantes, por eso las personas además son más propensas a hacer más infecciones, incluso con el mismo número de neutrófilos que en la neutropenia idiopática.
La neutropenia febril se produce por diversas infecciones en pacientes con neutrófilos bajo 500. O sea, debemos tener este conteo y además la fiebre. Se cree que la diferencia entre estas neutropenias y las secundarias a QMT es que esta última causa mucositis que alteran la barrera GI que favorece bacteremias y disrupción de barreras, aparte que los neutrófilos son disfuncionantes. Inicialmente se deben excluir causas no infecciosas como drogas, transfusiones y hemorragias. Sólo el 30% de los casos de neutropenia febril tiene confirmación microbiológica, se encuentra el agente. El examen físico debe dirigirse a buscar un foco infeccioso, en especial oral, anal o cutáneo. A pacientes que están con catéteres por donde está pasando su QMT, ver que no haya infecciones, si hubo drogas endovenosas revisar los sitios de punción, si hay mucositis a nivel de la boca, si hay diarrea, hay que ir a buscar en forma dirigida. Si hay lesiones a nivel cutáneo, como rash. Además se debe poner atención a la posible existencia de procesos invasivos recientes (catéteres, sondas) o intervención de parénquimas nobles. En el foco probable hay que tomar muestras y realizar tratamiento dirigido. Si el foco no es evidente que es el 90% de los pacientes con neutropenia febril, se deben tomar hemocultivos (2 a 3), urocultivo, hemograma, PCR y radiografía de tórax e iniciar tratamiento empírico. El examen físico se debe repetir diariamente o varias veces al día porque pueden aparecer lesiones rápidamente que no estaban horas antes y los exámenes de laboratorio cada 72 horas.
Ahora, los gérmenes más frecuentes en estos pacientes, tenemos gram negativos inicialmente, y dentro de ellos las pseudomonas, y bacterias gram positivas, S. aureus sobre todo. Y en la medida que pasa el tiempo van apareciendo otras infecciones como los hongos. Y entremedio debo descartar otras causas como drogas, transfusiones u otros.
El tratamiento ATB de la neutropenia febril es escalonado:
Primero se deben cubrir bacilos gram (-), considerando P. aeruginosa. Se utiliza generalmente cefalosporinas de 3ra generación con cobertura para pseudomona como la ceftazidima más amikacina o cefepime (cefalosporina de 4ta generación).
A las 48 hrs, si es que no hay respuesta se agrega vancomicina, sospechando un S. aureus multirresistente involucrado.
La terapia ATB se extenderá hasta que el paciente esté al menos 48 hrs afebril y con un recuento de neutrófilos (RAN) > 500 por dos días consecutivos y mi tratamiento debe durar al menos 7 días.
Si ha recibido ATB por más de 7 días, lleva más de 48 hrs afebril y permanece con RAN < 500, se sugiere suspender la terapia ATB luego de 5 a 7 días afebril. O sea, por lo menos me debe durar el tratamiento 10 días si mantiene neutrófilos <500.
En pacientes con evolución favorable, que permanecen con neutropenia severa y que no se anticipa la recuperación medular, se recomienda tratamiento ATB por 14 días, suspensión y vigilancia cercana.
Lo otro que hay que tener en cuenta en los pacientes neutropénicos, es que uno puede sacarlos rápidamente de la neutropenia pos quimioterapia con estimuladores de colonias de neutrófilos, como el Neucogen. De hecho hay esquemas de QMT que ocupan el neucogen desde el primer día para evitar la neutropenia severa pos quimio, el problema es que cuesta $100.000 la ampolla y por mínimo 5 días.
Pregunta que no se entiende :S.. pero la respuesta de la Doc. Es que la pseudomona siempre debe tratarse con 2 ATB anti pseudomónicos asociados porque genera mucha resistencia. Casi todos los esquemas son con ceftazidima y amikacina.
Entonces, uno debiese comenzar a usar cada vez más estos estimuladores de colonias de neutrófilos para evitar las neutropenias severas y si no usarlo rápidamente después para sacarlo de ésta neutropenia porque puede matarlo




Infecciones en Diabéticos:
En general el diabético puede presentar cualquier infección, pero tiene riesgo aumentado frente a ciertas infecciones y agentes:
Tiene bacteriuria asintomática, más ITU, e infecciones de piel y mucosas
Existen infecciones que ocurren principalmente en diabéticos, y puede haber incremento en severidad y mortalidad en relación a ciertos procedimientos, como catéter venoso central. Y el control de la glicemia puede mejorar la respuesta inmune. O sea, la inmunodepresión que se produce en la diabetes está en relación con la hiperglicemia.
Los factores inmunológicos involucrados son:
o Disminución de la adherencia, quimiotaxis y lisis intracelular de PMN, monocitos y linfocitos. Todos estos funcionan menos en los diabéticos.
o Alteración de la respuesta de hipersensibilidad retardada en los pacientes con diabéticos.
Los factores no inmunológicos que intervienen en el diabético son:
 Alteración de la integridad de la barrera cutánea (pie diabético, micosis interdigital).
 Enfermedad vascular periférica.
 Neuropatía.
 Hiperglicemia, mal control metabólico.
Que son factores que me favorecen los defectos a nivel de los PMN, monocitos y linfocitos.


Los agentes frecuentes son:
 Streptococcus pyogenes
 Streptococcus grupo B
 Staphylococcus aureus
 Klebsiella
 Candida
 Bacterias multirresistentes, básicamente por que les dan muchos antibióticos y por mucho tiempo.
 M. tuberculosis


Las infecciones que ocurren especialmente en diabéticos son:
 Otitis externa maligna (por pseudomona)
 Mucormicosis rinocerebral (el mucor es un hongo que produce sinusitis, destrucción del hueso e invación y compromiso de partes blandas y produce alta mortalidad, aquí aparte del tratamiento, prácticamente hay que volarle la cara al paciente, sacarle todo, sino no resulta el tratamiento).
 Colecistitis enfisematosa
 Pielonefritis enfisematosa
 Pie diabético


Infecciones y corticoides:
El tratamiento agudo en altas dosis o crónico en dosis bajas (menos de 20 mg de prednisona al día) no afecta la inmunidad. Por 10 días 60 mg, no le pasa nada. En cambio, una terapia prolongada a full dosis (40-60 mg/día), induce supresión de la inmunidad mediada por linfocitos T. Esto favorece infecciones localizadas o generalizadas por agentes básicamente intracelulares, que son:
 Listeria
 Mycobacterium
 Salmonella
 Legionella
 Virus del grupo herpes
 Hongos: Candida y Aspergillus.


Que son los clásicos agentes que uno tiene que ir a buscar en pacientes con corticoides.


Infecciones y anesplenia:
Estos pacientes tienen predisposición a infecciones fulminantes por patógenos capsulados debido a la alteración de la fagocitosis y opsonización de las bacterias cuando no se tiene bazo.
El tratamiento empírico debe cubrir H. influenzae, S. pneumoniae (vacuna) y N. meningitidis. Por lo tanto se recomienda que los pacientes esplenectomizados se pongan la vacuna contra el neumococo para prevenir sepsis o infecciones por éste.
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