HEPATITIS AGUDA VIRICA

Concepto
Enfermedad infecciosa difusa del hígado causada por diversos virus y caracterizada por inflamación y necrosis hepatocelular. La clínica e histología son comunes, pero el período de incubación, transmisión, evolución y serología varían según el virus responsable.

Virus de la hepatitis
Fundamentalmente los llamados virus hepatotropos: A, B, D (delta), C y E. Otros virus no hepatotropos pueden también afectar al hígado dando lugar a cuadros de hepatitis aguda: Epstein-Barr, citomegalovirus, herpes simple, varicela-zoster, parvovirus B 19.


.-Virus de la hepatitis A
Hepatopicornarvirus, 27 nm de diámetro, carece de envoltura, contiene RNA lineal y un único antígeno (HA Ag). No tiene replicación intestinal pero sí en el citoplasma de los hepatocitos; se excreta por la bilis encontrándose en heces al final del período de incubación y en los primeros días del período sintomático.
La transmisión se realiza por vía fecal-oral. Período de incubación 15-45 días.
El período de infectividad se inicia entre 3 y 12 días antes de la aparición de los síntomas y suele persistir hasta poco después de iniciarse el período sintomático.
En los países poco desarrollados la infección se adquiere en el infancia; en el nuestro es más propia de adultos jóvenes (menos del 20% de las personas de 20 años tienen anti-VHA)
Precozmente se desarrollan anticuerpos contra el HA Ag (anti-VHA) de clase IgM (presentes en sangre durante la fase aguda de la enfermedad y persisten entre 3 y 12 meses después de la curación) y de clase IgG que persisten indefinidamente y confieren inmunidad permanente.

.-Virus de la hepatitis B
Hepadnavirus, 42 nm de diámetro, posee una envoltura lipoprotéica (antígeno de superficie de la hepatitis B, HBsAg) y una nucleocápside (antígeno del core de la hepatitis B, HBcAg); en el interior de ésta se encuentra una doble cadena helicoidal de DNA y una DNA-polimerasa.
Período de incubación 30-180 días
La infección determina la producción no sólo de viriones completos sino también de una serie de partículas incompletas, con capacidad inmunogénica pero no infecciosa, constituidas por HBsAg y la liberación de un antígeno soluble ligado al HBcAg, denominado antígeno e, HBeAg.
Subdeterminates de tipo del HBs Ag permiten clasificar hasta siete genotipos diferentes de virus B (A-G)
El DNA del virus B posee cuatro genes S, C, P y X que codifican la síntesis de una proteína vírica distinta: HBsAg, HBcAg, DNA-polimerasa y proteína X, que interviene en la replicación vírica. Modificaciones en las posiciones de nucleótidos de estos genes dan lugar a mutantes que modifican la antigenicidad o la producción de antígeno e (mutante e minus)
La transmisión del VHB se produce por vía parenteral y vía sexual; el virus no está presente en las heces por lo que no hay vía fecal-oral.

Los individuos más expuestos a contraer la infección por VHB son:
Recién nacidos de mujeres con infección activa (90% en el parto)
Drogadictos por vía endovenosa
Personal sanitario
Pacientes hemodializados
Vida sexual promiscua (prostitutas y homosexuales varones)
Convivientes de personas con infección crónica
La hepatitis B postransfusional y en hemofílicos es ahora excepcional

Tras la infección por el VHB aparecen en sangre durante el período de incubación HBsAg, HBeAg, DNA del VHB y DNA-polimerasa; nunca se detecta HBcAg libre en sangre puesto que está recubierto por HBsAg. Los títulos de estos antígenos se elevan hasta la aparición de los síntomas para luego disminuir rápidamente cuando la infección sigue un curso favorable; el más tardío en desaparecer es el HBsAg que tarda a veces hasta 12 semanas; en 5-10% de los pacientes sin embargo la desaparición del HBsAg es muy precoz.
Con la aparición de los primeros síntomas aparecen en sangre anticuerpos contra el HBcAg (anti-HBc) de las clases IgM e IgG, estos últimos persisten indefinidamente, los primeros desaparecen en 3-12 meses si la infección es autolimitada.
El anti-HBs no suele detectarse durante la fase activa de la enfermedad sino semanas más tarde, incluso después de haber desaparecido el correspondiente antígeno: período ventana del HBs en que no son detectables ni el antígeno ni su anticuerpo.
Entre 5 y 10% de las infecciones por VHB, especialmente en individuos con inmunodeficiencia natural o adquirida, se hacen persistentes: continúa detectándose en sangre HBsAg y marcadores de replicación como HBeAg y DNA del virus, junto con signos clínicos y bioquímicos de enfermedad (hepatitis crónica).
El fin de la replicación vírica, espontánea o por tratamiento, viene marcado por la desaparición de sangre del HBeAg y del DNA vírico; puede continuar detectándose el HBsAg debido a que el gen del virus encargado de su síntesis se ha integrado en el genoma de los hepatocitos del huésped (portador sano del HBsAg).

.-Virus de la hepatitis D (delta)
Es un virus defectivo que requiere del VHB para su replicación y expresión; partícula esférica de 32 nm recubierta por HbsAs cuyo interior contiene el antígeno delta HDAg y una molécula de DNA.
Período de incubación 30-180 días
Su transmisión lógicamente sigue los mismos mecanismos que el VHB, percutáneo y permucoso.
La infección por VHD puede surgir de dos formas: co-infección B+D o sobre-infección D en un portador de HBsAg.
La co-infección induce una hepatitis aguda en general autolimitada ya que la eliminación del virus B impide la persistencia de la infección delta; puede sin embargo originar una lesión hepática extensa en forma de hepatitis fulminante.
La sobre-infección delta de un portador sano de HBsAg tiene, casi indefectiblemente, una evolución a la cronicidad por cuanto el gen que codifica la síntesis del HBsAg se ha integrado en el genoma de los hepatocitos.
En ambos casos, co-infección o sobre-infección, se sumarán los cambios serológicos propios de la hepatitis B con los debidos a la infección delta, que consisten en la aparición durante unos días del HDAg, seguido de la aparición de los anticuerpos delta, IgM e IgG.

.-Virus de la hepatitis C
50-60 nm de diámetro, provisto de una envoltura lipídica y un genoma RNA de una sola cadena.
Período de incubación 15-160 días.
Es una infección extendida por todo el mundo, especialmente en zonas sub-saharianas de África donde puede estar infectada el 20% de la población. Entre el 50 y el 70% de las infecciones evolucionan a la cronicidad.
Su transmisión fundamental es por vía parenteral, sin descartarse la nosocomial; la sexual es posible pero excepcional, así como la vertical. En muchas ocasiones no se descubre el mecanismo de transmisión.
La infección induce la formación de anticuerpos contra las diferentes proteínas del virus (tres estructurales y cinco no estructurales). Persisten tanto en los que evolucionan a la cronicidad como en los que curan la infección, por ello, su detección suele interpretarse como evidencia de infección activa si hay elevación de transaminasas y en caso contrario debe recurrirse a la determinación del RNA vírico para confirmar persistencia de infección activa.

.-Hepatitis por virus E
Esférico, 32 nm, RNA
Período de incubación 14-60 días
Da lugar a formas epidémicas en el sudeste asiático, África y algunas zonas de Méjico, y casos esporádicos en países desarrollados en individuos provenientes de esas áreas.

Clínica

.-Período de incubación
Intervalo entre la exposición al virus responsable y la aparición de los primeros síntomas. Depende del virus:
Virus A: 15-45 días, media 4 semanas
Virus B y D: 30-180 días, media 4-12 semanas
Virus C: 15-160 días, media 7 semanas
Virus E: 14-60 días, media 5-6 semanas
Cuanto mayor sea el número de viriones inoculado más corta será la duración de este período.

.-Período prodrómico
Comprende el tiempo en el que el paciente presenta síntomas inespecíficos antes de la aparición de la ictericia. Suele durar 3-5 días pero puede estar ausente o persistir alguna semana.
Cansancio, malestar general, mialgias, artralgias, cefalea, febrícula, inapetencia, náuseas, vómitos, alteraciones de olfato y gusto (más en fumadores), distensión abdominal.

.-Período de estado
Precedida por oscurecimiento de la orina y cierta decoloración de las heces, la ictericia marca el período de estado de la hepatitis. Paradójicamente mejoran o desaparecen de los síntomas previos persistiendo solamente la astenia. El grado de ictericia es variable, oscilando desde una leve coloración amarillenta de escleróticas hasta un intenso color amarillo-verdoso de piel y mucosas.
Su duración varía entre 2 y 6 semanas, desapareciendo lentamente a la vez que se recupera el apetito y la sensación de bienestar.

.-Período de convalecencia
Dura algunas semanas (2-12), el paciente puede tener fatiga fácil, disminución de la capacidad de ejercicio físico, inapetencia (especialmente a grasas y alcohol), alguna molestia en hipocondrio derecho, ...

Exploración física
Junto a la ictericia, el único hallazgo exploratorio en la hepatitis aguda, es una hepatomegalia moderada, blanda, lisa y sensible; puede apreciarse en algunos casos esplenomegalia y adenopatías cervicales.
Ocasionalmente aparecen manifestaciones extra-hepáticas


.-Manifestaciones extra-hepáticas
Son más frecuentes en la hepatitis B, durante los períodos prodrómicos o de estado, y se han atribuido al depósito de inmunocomplejos circulantes:
Artritis-artralgias
Urticaria
Glomerulonefritis extramembranosa
Poliarteritis nodosa
Pleuritis exudativa
Síndrome de Guillain-Barré
Anemia aplástica
Anemia hemolítica
Acrodermatitis infantil papular de Gianotti-Crosti
Crioglobulinemia mixta (virus C, infección crónica)

Otras formas clínicas de hepatitis
.-Hepatitis anictérica
Las manifestaciones clínicas y analíticas son similares a la forma clásica pero en ausencia de ictericia e hiperbilirrubinemia

.-Hepatitis colestásica
Más frecuente en hepatitis A del adulto; suelen ser prolongadas y en ellas la ictericia es más intensa con coluria llamativa, acolia, prurito y mayor elevación de fosfatasa alcalina y GGT. Aunque prolongada el pronóstico es bueno

.-Hepatitis fulminante
Es la forma más grave y temida, debida a una necrosis masiva del parénquima hepático. Ocurre en 2/1000 de las formas ictéricas, más en hepatitis B (en particular en co-infecciones con delta), siguiendo en orden decreciente en hepatitis A del adulto, A en niños y no se han observado en hepatitis C.
Se caracterizada por la aparición de una insuficiencia hepatocelular aguda grave causando la muerte a más del 70% de los afectados.
Cursa con encefalopatía, edema cerebral, ascitis, hipoglucemia, coagulopatía, insuficiencia respiratoria, fracaso renal, sepsis, ...

Laboratorio
Las principales alteraciones se encuentran en las llamadas pruebas de función hepática: el hemograma, coagulación, proteinograma y bioquímica general no tienen por qué presentar alteraciones.
Las alteraciones más constantes son:
Elevación de bilirrubina, ambas fracciones
Aumento de transaminasas: 20-40 veces por encima de la normalidad; más la GPT que la GOT
La fosfatasa alcalina y la GGT se elevan moderadamente.

Diagnóstico etiológico

Exige la determinación de los marcadores serológicos de infección por los virus responsables:
.-Hepatitis A: IgM anti-VHA (+)
.-Hepatitis B: HBsAg (+) (puede estar ya depurado o ser de portador crónico); IgM anti-HBc (+)
.-Hepatitis D: anti-VHD en paciente HBsAg (+); si IgM anti-HBc es (+): co-infección, sí negativo sobre-infección
.-Hepatitis C: anti-VHC (+)
Si todos los marcadores son negativos, descartar otras etiologías: virus no hepatotropos (Epstein-Barr, citomegalovirus, herpes), fármacos, autoinmunidad, tóxicos.

Evolución y pronóstico
En general el pronóstico de la hepatitis aguda es bueno; la curación viene marcada por la normalización de las transaminasas.
No obstante existe el riesgo de evolución a la cronicidad, que es diferente según la etiología.

.-Es nulo en las hepatitis por virus A y E

.-En la hepatitis B el riesgo de evolución a la cronicidad es de aproximadamente un 5% en individuos inmunocompetentes:
El grado de inmunocompetencia es inversamente proporcional al riesgo de evolución a la cronicidad Las formas anictéricas tienen mayor riesgo que las ictéricas
La persistencia el HBsAg durante más de 12 semanas tiene valor predictivo positivo de evolución a la cronicidad
La edad: 90% de los recién nacidos infectados evolucionan a la cronicidad, sólo el 20% de los niños de más edad y menos del 5% de los adultos.

.-El riesgo de evolución a la cronicidad en la hepatitis C es superior al 70%.

Tratamiento
El tratamiento de la hepatitis aguda vírica de curso común consiste en tranquilizar al paciente sobre la benignidad de la enfermedad, aconsejar reposo según su grado de astenia, dieta equilibrada según las apetencias del paciente, abstinencia de alcohol al menos hasta 6 meses después de curada la hepatitis; no prescribir, si es posible, ningún medicamento, excepto en la hepatitis C (interferón y ribavirina) y en las formas graves de hepatitis B (lamivudina, 100 mg/día)

Las normas higiénico-sanitarias y de inmunización pasiva y activa: Medicina preventiva.






HEPATITIS CRONICA

Enfermedad difusa del hígado, de etiología y gravedad variables, caracterizada por inflamación y necrosis hepatocelular que persisten durante más de seis meses; en muchos casos hay fibrosis hepática de distinta intensidad que permite establecer el estadio evolutivo.
En general su evolución es silente, puede autolimitarse o ser persistente, y con frecuencia progresa hasta la cirrosis hepática.
Etiología
La infección crónica por el virus de la hepatitis C es la causa más frecuente de hepatitis crónica, sigue en frecuencia la infección crónica por el virus B, sola o asociada al virus D, hepatitis autoinmune, de origen tóxico-farmacológico y criptogenética.
Anatomía patológica
Valoraremos dos aspectos: el grado de actividad necrotico-inflamatoria y la extensión de la fibrosis.
.-Grado de actividad necrótico-inflamatoria:
Nos fijaremos en el espacio porta, lobulillos y espacio periportal.
El espacio porta se encuentra aumentado de tamaño por el infiltrado inflamatorio de células mononucleadas
Los lobulillos muestran cambios de los hepatocitos con degeneración eosinófila y esteatosis de los mismos, aunque lo más característico es la necrosis hepatocelular. La necrosis puede ser focal, confluente o multilobulillar
El espacio periportal puede ser nítido pero otras veces muestra fenómenos inflamatorios y necrosis erosiva marginal, parcelar periférica o en sacabocados. En ocasiones la necrosis erosiva marginal se extiende hasta la vena central o hasta espacios porta contiguos en forma de puentes de necrosis, de peor pronóstico.
.-Extensión de la fibrosis.
Puede estar ausente, ser leve, moderada, intensa o en puentes, indistinguible de la cirrosis constituida.
Se han elaborado sistemas de puntuación numérica (HAI o Indice de Actividad Histológica), tanto del grado de actividad necrótico-inflamatoria como del estadio de la fibrosis, que permiten clasificar la hepatitis crónica en leve, moderada o grave, clasificación que ha venido a sustituir a la ya clásica en: hepatitis crónica persistente y hepatitis crónica activa.
Patogenia
La mejor conocida es la de la hepatitis crónica por virus B.
El virus B no es citopático per se; la actividad de la enfermedad es debida al ataque inmunitario de linfocitos T contra hepatocitos en cuya membrana se expresan antígenos víricos, fundamentalmente el antígeno del core.
Mientras exista replicación viral en los hepatocitos el sistema inmunológico del huésped se dirigirá contra aquellos que expresen antígenos víricos en sus membranas. La intensidad de las lesiones dependerá pues de la replicación vírica y de la inmunocompetencia del huésped.
La patogenia de las hepatitis crónicas por virus D y C es peor conocida; no puede descartarse un efecto citopático directo, pero también es muy probable que intervengan fenómenos inmunológicos mediados por linfocitos citotóxicos.
La patogenia de la hepatitis autoinmune la veremos en su momento.

Clínica
La clínica de la hepatitis crónica es similar en las distintas etiologías.
El hallazgo de una elevación moderada de transaminasas en un individuo asintomático suele poner en la pista del diagnóstico (control en el trabajo, donación de sangre, enfermedad intercurrente,...).
Menos frecuentemente es el mantenimiento de transaminasas elevadas tras una hepatitis aguda (más de seis meses, por acuerdo), o bien el estudio de síntomas como molestias en hipocondrio derecho, astenia, inapetencia, cansancio fácil..., o bien datos sugerentes de cirrosis hepática y/o sus complicaciones.
La exploración clínica puede ser normal, mostrar signos de hepatopatía crónica, manifestaciones extra-hepáticas, o incluso de cirrosis complicada.

Laboratorio
Lo más habitual es la elevación moderada de las transaminasas (2-10 veces lo normal), más la GPT que la GOT (a diferencia de la hepatitis alcohólica), y con importantes fluctuaciones.
La bilirrubina de estar elevada lo está levemente.
En algunos casos la fosfatasa alcalina y GGT también se elevan, al igual que la gamma-globulina (ésta especialmente en la autoinmune).
El hemograma es normal, aunque en la de origen C no es infrecuente la trombocitopenia.
Pueden aparecer autoanticuerpos en un 20% de los casos, pero a títulos bajos, a diferencia de lo que ocurre en las autoinmunes, con títulos elevados y otros criterios analíticos e histológicos que permiten su diagnóstico.
El diagnóstico etiológico debe basarse en la serología vírica, autoanticuerpos (ver luego al hablar de las autoinmunes), consumo de medicamentos,...
Evolución y pronóstico
Hasta hace pocos años el pronóstico se basaba exclusivamente en aspectos histológicos: hepatitis crónica persistente o activa; esta diferenciación se ha mostrado muy insatisfactoria; hoy en día es preferible enfocar el problema desde una perspectiva etiológica-histológica.
.-Hepatitis crónica por virus B
La infección por virus B de un adulto inmunocompetente se sigue habitualmente de una hepatitis aguda clínicamente evidente, aunque la probabilidad de que evolucione a la cronicidad es muy inferior al 5%; sin embargo, la mayor parte de los casos de hepatitis crónica por virus B en adultos se da en pacientes que nunca han padecido un episodio clínicamente manifiesto de hepatitis aguda (algo parecido ocurre con la hepatitis crónica por virus C).
Como veíamos al hablar de la clínica, no es la sintomatología, en general de poca relevancia, la que marca la evolución de la hepatitis crónica; es sobre todo la histología (índice de actividad inflamatoria-estadio de fibrosis) y la situación de la infección vírica las que nos pueden sugerir evolución y pronóstico. La histología ya la hemos revisado, veamos ahora el curso de la infección.
La infección por virus B tiene dos fases claramente diferentes: una de franca replicación vírica, y otra en la que la replicación es mínima o nula.
.-Fase replicativa.
Hay actividad inflamatoria-necrótica, de mayor o menor intensidad, manifestada por elevación de transaminasas, y replicación vírica expresada por positividad en suero de HBeAg y DNA-vírico
.-Fase no-replicativa (no-detectable?)
Las transaminasas se normalizan, las lesiones inflamatorio-necróticas disminuyen y desaparecen el HBeAg y el DNA vírico; habitualmente aparece el anti-HBe (HBeAc): sero-conversión e.
El HBsAg permanece detectable generalmente
La tasa anual de sero-conversión espontánea es del 10-20%, y, frecuentemente, va precedida de una transitoria reactivación de la enfermedad (elevación de GOT-GPT).
Coincidiendo con un tratamiento inmunosupresor, o espontáneamente, algunos pacientes sufren episodios de reactivación vírica, con todas sus consecuencias. En ocasiones esto es debido a la aparición de mutantes del virus, como puede ser el “virus e minus”.
Si a la fase replicativa añadimos los datos de actividad inflamatoria hepática y el estadio de fibrosis, podremos deducir la evolución y pronóstico: fase replicativa con hepatitis grave tendrá peor pronóstico que fase no-replicativa con hepatitis leve. No obstante, la evolución es lenta: 10-20 años hasta la cirrosis.
.-Hepatitis crónica por virus D
Aunque la co-infección B+D puede dar lugar a una hepatitis aguda grave, la evolución a la cronicidad no es mayor que la de la hepatitis B aislada.
Por el contrario, la sobre-infección delta de un paciente con infección crónica por virus B, la evolución crónica es la norma.
.-Hepatitis crónica por virus C
Aparenta ser benigna por que los pacientes se mantienen asintomáticos, o casi, durante mucho tiempo. Las transaminasas se mantienen moderadamente elevadas con amplias fluctuaciones, en ocasiones se normalizan pasajeramente.
Más del 30% desarrollan cirrosis a largo plazo: 20 ó más años; durante ese tiempo, el RNA vírico es detectable.



Tratamiento
El paciente con hepatitis crónica debe hacer vida lo más normal posible que le permita su situación clínica, con alimentación variada y amplia, pero con prohibición absoluta de consumo de alcohol, evitando medicaciones innecesarias.
Tratamiento específico
.-Virus B: el objetivo es erradicar el virus o, al menos, que cese su replicación.
Se utilizan dos fármacos: Interferón- y Lamivudina
Interferón-: Se utiliza a dosis de 10 millones de UI subcutáneas 3 veces por semana durante 16 ó 24 semanas. Solamente responde el 30-35% de los pacientes (seroconversión y mejoría histológica) pero con muchos efectos secundarios: manifestaciones seudogripales, depresión de médula ósea, labilidad emocional, reacciones autoinmunes tipo tiroiditis, alopecia, erupciones cutáneas, diarrea,...
Lamivudina: 100 mg por vía oral al día durante 6-12 meses puede conseguir la desaparición del ADN vírico, seroconversión e en el 30% y mejoría histológica en el 50%. Se tiende a mantener el tratamiento hasta la desaparición del HBeAg. Aunque los efectos secundarios son mínimos, su utilización favorece la aparición de virus mutantes resistentes.
.-Virus C
También se utiliza el Interferón-, 3 millones de UI 3 veces a la semana, aunque la tendencia es a utilizar el Interferón pegilado (unido a poli-etilen-glicol) por su absorción más lenta (permite una sola dosis semanal) y estable (evitando picos y valles de medicación en sangre). Aunque las respuestas son superiores al 50% el número de recaidas al suspender el tratamiento es muy elevado.
Por ese motivo se suele asociar la Ribavirina (ineficaz en monoterapia) a dosis de 1000-1200 mg/día durante un año. La asociación de ambos tratamiento incrementa el número de respuestas y el mantenimiento de éstas. Es conveniente vigilar la posible aparición de hemólisis.
HEPATITIS AUTOINMUNE
Trastorno crónico caracterizado por inflamación y necrosis hepatocelular mantenida, que tiende a evolucionar espontáneamente a insuficiencia hepática o cirrosis.
Varios hechos apoyan la indudable patogenia autoinmune:
Las lesiones histológicas están constituidas por linfocitos T citotóxicos y células plasmáticas
Son frecuentes los autoanticuerpos circulantess (ANA, antimúsculo liso, anti-LKM, antitiroideos), FR e hipergammaglobulinemia.
Se asocian otras enfermedades autoinmunes: tiroiditis, AR, Sjögren, anemia hemolítica,...)
Responde a corticoides e inmunodepresores.
Clínica
Similar a la hepatitis crónica vírica
Comienzo gradual o agudo
Más frecuente en mujeres (8/1), jóvenes o de edad media
Hipergammaglobulinemia policlonal
ANA y/o otros anticuerpos
Frecuentes manifestaciones extrahepáticas: artritis-artralgias. Pleuritis, eritema nodoso, Sjögren, AR, vasculitis cutáneas,...
Evolución variable, desde aguda-grave a suavemente progresiva
Laboratorio: similar a las víricas pero con hipergammaglobulinemia y anticuerpos.
Tipo I:
Mujeres de edad media con hipergammaglobulinemia, ANA y fenómeno LE (+) (lupoide)
TipoII:
a) Mujeres de edad media con hipergammaglobulinemia, ANA negativos pero anti-LKM-1 (microsomas hígado-riñón) positivos.
b) Asociada a infecciones por el virus del hepatitis C, pero con anti-LKM 1 (+)
Tipo III:
Ni ANA ni anti-LKM-1, pero sí tienen anticuerpos frente el antígeno soluble del hígado.
Tratamiento
Se basa en la utilización simultánea de Glucocorticoides y Azatioprina.
Prednisona o 6-metilprednisolona. 60 mg/día hasta conseguir respuesta analítica para descender progresivamente la dosis a lo largo de un mes hasta 10 mg/día de mantenimiento. A los 12-18 meses puede suspenderse el corticoide.
Azatioprina, 50 mg/día desde el principio, manteniendo la misma dosis al menos 5 años para evitar recaídas.
HIGADO Y ALCOHOL
El etanol se absorbe rápidamente en el estómago e intestino delgado; el 90% del alcohol es metabolizado en el hígado y el resto se elimina por riñón y pulmón.
El metabolismo del alcohol precisa dos pasos oxidativos sucesivos:
1º. Tiene lugar fundamentalmente en el citoplasma del hepatocito por la alcohol deshidrogenasa, y en menor proporción en los microsomas por el sistema oxidativo microsomal para el etanol (MEOS)
Ambas vías llevan a la producción de acetaldehído y a un desequilibrio del sistema redox por producción de NADH (nicotinamida adenina dinucleótido reducida)
2º. Formación de acetato por la acetaldehído deshidrogenasa, que conlleva más producción de NADH.
El acetaldehído y el desequilibrio NAD/NADH son los principales responsables de la toxicidad del alcohol, alterando el metabolismo de H de C, proteínas y grasas, inhibiendo la oxidación de ácidos grasos provocando esteatosis.
Hígado graso o Esteatosis hepática
Es la lesión hepática de origen alcohólico más frecuente, bien en forma aislada o asociada a otros tipos.
El consumo excesivo y mantenido de alcohol favorece el trasporte de ácidos grasos al hígado, estimula la síntesis de nuevos ácidos grasos e inhibe su oxidación, acarreando su acúmulo en el hepatocito.
El hepatocito va depositando vacuolas grasas con tendencia a su unión en gotas de mayor tamaño que acaban por desplazar el núcleo a la periferia: esteatosis macrovesicular. Otra forma de esteatosis con vacuolas de pequeño tamaño y sin tendencia a unirse es menos frecuente pero de peor evolución; recibe el nombre de esteatosis microvesicular. Ambos tipos no son exclusivamente de origen alcohólico pudiendo encontrarse en otras situaciones (obesidad, diabetes,...)
El hígado graso suele ser asintomático, todo lo más es motivo de alguna molestia tipo distensión en hipocondrio derecho. Cursa con hepatomegalia blanda, lisa e indolora. Analíticamente suele encontrarse elevación de la GGT y aumento del VCM, expresión ambos del consumo excesivo y prolongado de alcohol; las transaminasas pueden estar ligeramente elevadas, más la GOT que la GPT.
Si no hay otras lesiones asociadas y se elimina el consumo del alcohol la curación es la norma.
Fibrosis hepática
La presencia aislada de fibrosis por consumo excesivo de alcohol no es reconocida por todos los expertos, aunque teóricamente es posible ya que el alcohol induce la fibrogénesis colágena.
Hepatitis aguda alcohólica
Cursa con necrosis e infiltrado e infiltrado polimorfonuclear en la zona de la vena centrolobulillar. Algunos hepatocitos aumentan de tamaño, tienen el citoplasma claro y se aprecian en su interior acúmulos de sustancia eosinófila microfibrilar de bordes irregulares: es la llamada sustancia hialina alcohólica o cuerpos de Mallory, característica pero no patognomónica del alcoholismo.
La hepatitis alcohólica es propia de alcohólicos crónicos tras unos días de un consumo especialmente elevado de alcohol.
Clínicamente se caracteriza por astenia, anorexia, náuseas y vómitos; dolor en hipocondrio derecho, ictericia y fiebre; además de los posibles estigmas cutáneos de alcoholismo crónico suele palparse hepatomegalia y ocasionalmente esplenomegalia.
Analíticamente se aprecian: leucocitosis con desviación izquierda; elevación de bilirrubina y de transaminasas: rara vez superiores a 300 uI con índice GOT/GPT > 1. También pueden elevarse la fosfatasa alcalina, GGT y VCM
La hepatitis aguda alcohólica puede revestir suma gravedad con una mortalidad entre 10 y 25%.
El tratamiento exige la abstinencia total, administración de vitaminas B1 y B6, dieta hipercalórica con 1-1,5 gramos de proteínas por kilo de peso y día, y en situaciones graves corticoides por vía parenteral.

A pesar de la abstinencia algunos pacientes evolucionan progresivamente a través de hepatitis crónica hacia la cirrosis hepática alcohólica, forma más grave de las lesiones hepáticas debidas al alcohol y que veremos en días sucesivos.


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