En 1817 James Parkinson publicó una magistral descripción de los signos y síntomas de la enfermedad que hoy lleva su nombre. En más de un siglo y medio transcurrido desde esa publicación muy poco se ha agregado en los aspectos clínicos.
Parkinson la denominó “Shaking Palsy (Paralysis Agitans)” y la definía como “un movimiento trémulo, involuntario, con disminución de la fuerza muscular, en partes del cuerpo que no estén en actividad y aún cuando se encuentren apoyadas; con tendencia a inclinar el tronco hacia delante y al pasar de la marcha a la carrera, con integridad de los sentidos y de la inteligencia”.
El propósito de Parkinson al escribir este pequeño volumen de 68 páginas, fue por supuesto describir la enfermedad, pero lo que intentaba realmente era interesar a los científicos de la época, constituidos fundamentalmente por anatomistas y patólogos, para poder determinar la localización y las características del trastorno básico en el sistema nervioso central.
A partir de entonces los trabajos coinciden en que la estructura especialmente afectada es la región pigmentada del mesencéfalo, la sustancia nigra (Tretiakoff, 1919;Greenfield y Basanquet, 1953;Stadlan, 1965), el estudio histopatológico muestra distintos grados de destrucción y atrofia, mientras que el pigmento que es característico se disuelve gradualmente y por último se pierde completamente. Otra característica es la existencia de cuerpos de inclusión intranuclear, los cuerpos de Levy, descriptos en 1912.
Todos estos hechos son conocidos desde hace mucho tiempo, pero es recién en las últimas décadas a partir de las investigaciones bioquímicas que comienzan a ser entendidos.

Son fundamentales los trabajos de Marte Vogt (1954), quien estudiando la presencia de aminas en el cerebro, especialmente de la noradrenalina, tratando de determinar si ella estaba relacionada con el control del calibre de los vasos sanguíneos o si cumplían otra función diferente, pudiendo establecer que la distribución de la NA era independiente de la vascularización zonal.
Al estudiarse la localización de otras aminas en el cerebro, se comprobó que la dopamina se localizaba en zonas específicas del neuroeje, diferentes de la noradrenalina (Bertler y Rosengren, 1959; Sano y Col, 1960), estas localizaciones distintas descarta la posibilidad de que la dopamina se halle exclusivamente como precursora de la noradrenalina, por lo tanto su concentración en lugares determinados tendría un propósito específico. La concentración más alta de dopamina se encontró en el estriado, principalmente en el núcleo caudado y su producto más importante el ácido homovanilico, tiene también una distribución similar
En la enfermedad de Parkinson los principales trabajos los realiza la escuela austriaca en Viena, en especial Hornykiewicz (Ehringer y Hornykiewicz, 1960; y Hhornykiewicz en 1966), encuentran una marcada depleción de dopamina en los enfermos de Parkinson especialmente en el área del estriado, siendo esta proporcional a la destrucción celular de la sustancia nigra. Determinándose de esta manera la primera diferencia bioquímica en la enfermedad de Parkinson.
Es decir, que la diferencia anatopatológica más marcada se encuentra en la sustancia nigra, pero el cambio bioquímico más importante está en el estriado, especialmente en el núcleo caudado.
Cómo explicar esta diferencia de cambios bioquímicos y anatómicos. Con la existencia de una vía que no había sido anticipada por los estudios anatómicos, pero sí por los bioquímicos, la microscopía electrónica y quizás la más decisiva y demostrativa la técnica histoquímica para catecolaminas, con vapores de paraformaldehido que permite localizar las aminas a nivel celular (Falck y Owman, 1965). Esta vía nigro-estriada, en la cual las neuronas que producen dopamina tienen su cuerpo en la sustancia nigra y sus terminaciones en el estriado, a las que las aminas llegan por flujo axónico. Esta vía no existe en forma aislada sino que se completa con una vía estrio-nígrica, que cerraría el circuito, permitiendo modular y coordinar la actividad del sistema dopaminergico, esta vía también fue confirmada a través de múltiples enfoques experimentales (Poirier y Surkes, 1965; Goldstein y Col, 1966).
Sharman y Col (1967), demuestran que aunque la cantidad de células destruídas de la sustancia nigra fuese muy grande, la capacidad de metabolizar dopamina se encuentra conservada. Incluso en estos casos la relación ácido homovanílico-dopamina es mayor, lo que sugiere un metabolismo más acelerado de la dopamina, que no se puede almacenar como consecuencia de la enfermedad.
Esta alteración bioquímica presenta una lateralidad cruzada, es decir, que si las síntomas predominan de un lado, es en el estriado contralateral donde se encuentra una depleción mayor de dopamina.
Estos hechos muestran que hay una clara relación entre el metabolismo de algunas aminas, especialmente la dopamina y el mantenimiento de la normalidad de las estructuras celulares, que están en conexión con la actividad motora normal. Por esta razón algunos autores como Yahr redefinen a la enfermedad de Parkinson como “síndrome de deficiencia de dopamina en el estriado”.
Estos conocimientos facilitaron la experimentación con una serie de drogas, que permitieron disminuir las alteraciones motrices de la enfermedad de Parkinson y cambiar las directivas del tratamiento kinésico.


Características psicodinámicas del enfermo de Parkinson

Hay un hecho que nos debe llamar la atención, como es que los médicos quienes desde la época de Galeno han prestado gran importancia a la clasificación de varios tipos de temblores, no hayan descripto un cuadro con características tan especiales como el que nos ocupa y sea recién en 1817, cuando se efectúan las primeras reseñas por James Parkinson con sólo seis casos, tres de los cuales no había observado personalmente.
Esto sugiere que esta enfermedad se ha desarrollado en conexión con las condiciones psicológicas de la cultura moderna, que puede sintetizarse como “una actitud religiosa respecto al éxito”. Socialmente hay un hecho que es digno de destacarse esta enfermedad se observa principalmente en la civilización occidental, incluyendo el Japón. De acuerdo con Mead los Manus de Nueva Guinea, es la única cultura además del capitalismo occidental, en las cuales el éxito y los valores morales son puestos en conexión entre sí.

A partir del siglo XIX, el espíritu del capitalismo moralista se hace más evidente en el sentir comunitario, que en cualquier otro período de la historia. Esta circunstancia puede explicar por qué el mal de Parkinson se unió a la legión de enfermedades conocidas en este período.
Debido a las modalidades específicas que tienen los tratamientos recuperativos motrices, es de gran importancia conocer las características de la personalidad del cuadro a tratar. Muchos autores hicieron comentarios sobre ciertos tipos de rasgos significativos de la personalidad en pacientes con parkinsonismo. Cam, llamó la atención sobre su insustriocidad y actitud moralista. Jeliffe sobre la supresión de su agresividad motora. Los trabajos Gotthard Booth, nos muestran las características más importantes de la personalidad de este tipo de pacientes y que son de gran utilidad para la mejor comprensión y aplicación del tratamiento psicomotor.
En general las características de la personalidad del parkinsoniano nos muestra un marcado impulso hacia la acción, con ocupaciones y hobbies que requieren de marcada actividad física. En el nivel social esta tendencia hacia la actividad física. En el nivel social esta tendencia hacia la actividad física se manifiesta en la forma de industriocidad, siendo en general exitosos mientras la salud y las condiciones personales y económicas lo permitan.
En contraste con la gran importancia que tiene la actividad física y social para los parkinsonianos, el instinto sexual parece ser sólo de importancia secundaria.
Existe un marcado intento de independizarse de las interferencias externas, tratando de alcanzar posiciones de autoridad en las empresas donde desarrollan su actividad o ser hombre de negocio independiente, o tener profesiones liberales.
La claustrofobia tiene una incidencia alta en este grupo, que se puede interpretar como un síntoma neurótico que expresa ansiedad para poseer libertad de acción.
En contraste con este espíritu de independencia externa parece generalmente dependiente de un modelo de conducta rígido y moralista. Es frecuente observar un altruismo no sólo restringido a su círculo familiar, sino comprometido con marcadas obligaciones humanitarias e idealistas.
Como consecuencia de esta característica puede surgir una tensión entre el intento de actividad independiente y la ansiedad por la conformidad social, por regla general estas tensiones son rígidamente reprimidas, desarrollando una máscara social detrás de la cual esconde impulsos hostiles y sádicos que surgen bastante inconscientemente de sus frustraciones.

Rasgos característicos de la personalidad parkinsoniana:

1)      Tendencia agresiva hacia la acción externa, que sin embargo esta generalmente pobremente respaldada por una vitalidad general comparativamente escasa.
2)      El sistema locomotor como su órgano ejecutivo.
3)      Ansiedad por lograr superioridad e independencia de influencias externas.
4)      Identificación con el padre rígido.
5)      Compromiso con las responsabilidades sociales impersonales.
6)      Experiencias de debilidad competitiva y restricciones externas en la niñez.

El resultado de estos rasgos es una actitud religiosa para con el éxito, que implica un círculo vicioso, porque cada triunfo incita al individuo y a su medio a intentar más y más logros. Lógicamente esta estructura de la personalidad está amenazada por la frustración en varios puntos, las mismas pueden ser restricciones endógenas y exógenos al éxito.
En la mayoría de los casos, los primeros síntomas clínicos fueron precedidos por algún hecho que impuso un serio obstáculo al individuo que trataba de proseguir su curso de obstinada actividad (fracturas, artritis, trastornos ortopédicos, agotamiento físico, pérdidas económicas, desilusiones profesionales, etc).
El parkinsoniano estpa ansioso por triunfar, pero de forma tal que ninguna de sus responsabilidades sociales sea violada, como sus conceptos sobre lo bueno y lo malo son rígidos y las demandas de nuestra cultura competitiva exigentes, las ocasiones propicias para conflictos insolubles surgen fácilmente y de muchas maneras.
La salud del parkinsoniano potencial dependen del equilibrio dinámico entre vida activa independiente por un lado y una consideración rígida de sus responsabilidades sociales por otro. La enfermedad comienza cuando el equilibrio es perturbado en algún punto, por la actividad frustrada, por la pérdida de la independencia o por la violación del modelo ideal o la agresividad excesiva.
La explicación de los síntomas desde un punto de vista psicodinámico según Booth serian, que la enfermedad afecta al órgano ejecutor de la acción agresiva, el sistema locomotor, el cual había sido el centro de la personalidad del paciente en sus días de salud. Mientras está reducida con respecto a la acción efectiva, la pulsión hacia la actividad por la actividad misma se manifiesta simbólicamente con el constante temblor en períodos de inactividad.
La oportunidad para una acción motora exitosa son mejores cuando el paciente se siente libre de interferencias y presiones externas.
Habitualmente pueden hacer un movimiento difícil si el mismo está precedido por una acción más fácil, esto es un elemento importante a tener en  cuenta en la graduación de ejercicios psicomotrices que debemos utilizar en cada sesión terapéutica o para las indicaciones de la vida diaria.
La falta de iniciativa no se debe a la pérdida del pensar con un fin determinado, sino a un gran temor a una acción frustrada, que le hace perder la capacidad de experimentar.
El paciente con parkinson es “alérgico” a todas las situaciones que sugieren límites externos a su poder.
Cuando se espera que haga ostentación de energía puede realizar movimientos con bastante fuerza, esto se puede comprobar cuando se utilizan patrones con técnicas de tipo Rabat, Nott.
Simbólicamente la claustrofobia y la dificultad para cruzar puertas puede deberse al hecho que las paredes y los marcos de las puertas son símbolos de las limitaciones que el poder humano no puede superar.
La rigidez parece ser un resultado del equilibrio peculiar entre ka agresión a los obstáculos y la sumisión a influencias restrictivas, expresadas a través de dos formas patológicas de interjuego entre agonistas y antagonistas, la rigidez y el temblor. Este rasgo se demuestra particularmente en la resistencia ofrecida a los movimientos pasivos, con el signo de la rueda dentada, que es la alternativa experimentada por ek observador entre la resistencia y la entrega.
Con respecto a la típica postura del parkinsoniano, Jellife la describe como la de un boxeador, resuelto a usar la agresión física y obligado por el código del deporte a efectuar dentro de límites estrictos.
Las facies semejan a una máscara que elimina la expresión de las emociones individuales, ya que desde la niñez ha sido importante para el parkinsoniano el hecho de que debía actuar de acuerdo con la autoridad social y no con sus sentimientos personales. La enfermedad realiza lo que las culturas primitivas hacían a través de máscaras verdaderas y tatuajes, afirmando la supremacía de lo colectivo sobre lo individual.
La agresividad subyacente encuentra muchas veces su canal de expresión a través de la acrecentada salivación, que si bien el parkinsoniano es capaz de tragar y esconder, pero que a menudo rehusa hacerlo.

Algunas características terapéuticas desde el punto de vista psicodinámico  

La kinesiterapia puede ser ayudada por el hecho de que el parkinsoniano tiene una fuerte tendencia a la identificación con una autoridad aceptada, bajo estas condiciones, las mediadas terapéuticas son llevadas a cabo por el paciente fundándose en la sensibilidad emocional más que en la sumisión voluntaria. Sin tal contacto emocional, los conflictos entre la sumisión moralista del paciente y su resentimiento contra las influencias externas surgen fácilmente. Es importante evitar el manejo técnico autoritario y frío.
Hay que tener en cuenta que la ejercitación física no se debe convertir en otra carga de obligación. En general el paciente debe ser incentivado a continuar con sus actividades habituales, a menos que lo expongan a una atmósfera severamente traumática, además debe aprender que no tiene que llegar al límite de lo que puede lograr, sino gozar la vida con menos ambiciones.
Después de un período inicial de mejora, se puede llegar a un punto en que no se puede progresar, el paciente puede comenzar a sentir miedo a que el kinesiólogo no reconozca su esfuerzo y lo castigue abandonándolo.  En este caso no aumentar, ni cambiar los ejercicios que estaba realizando.
La vergüenza por causa de su enfermedad es una característica de estos pacientes, en general están más preocupados por la apariencia de enfermedad, que por las deficiencias reales, esto está de acuerdo con la necesidad de conformidad social.
El parkinsoniano debe darse cuenta que su enfermedad no es nada vergonzante, sino más bien el resultado de esfuerzos heroicos para llevar a cabo sus buenas intenciones hasta las últimas consecuencias.
Hay pacientes que parecen enfermarse bajo la influencia de sentimientos de culpa, después que han sido aliviados de algún obstáculo, de acuerdo con esta interpretación algunos pacientes parecen sentirse culpables de ser aliviados de la enfermedad e inconscientemente destruyen la mejora.
Por eso hay que tener en cuenta la advertencia de Jelliffe sobre el peligro de “los síntomas de curación”.
Cuando se indican tareas para el hogar y actividades de la vida diaria, tener en cuenta que detrás de la escena consciente, continúa una lucha inconsciente entre la agresividad del paciente y el deseo del que lo asiste de gobernar después de haber sido dominado por el paciente cuando estaba sano. Habitualmente el enredo emocional es tan intenso que poco puede hacerse al respecto, salvo mantener a los contricantes lo más apartados que sea posible.






REHABILITACION MOTRIZ

Desde el punto de vista motriz el síndrome de Parkinson presenta una serie de incapacidades, que pueden beneficiarse con la utilización de un correcto plan de tratamientos kinésicos.
Estas alteraciones son:
1)      Rigidez, contracturas, retracciones y deformaciones.
2)      Alteraciones posturales.
3)      Hipotrofias musculares.
4)      Pérdida del ritmo, lentificación de la dinámica y de las correlaciones sincinéticas, pérdida de los automatismos motores.
5)      Insuficiencia respiratoria.

Bases para el plan de tratamiento kinésico

Es muy importante la aplicación precoz y el mantenimiento del tratamiento kinésico, esto evita las retracciones, deformaciones e hipotrofias, permitiendo adecuar una postura dinámica, a la actitud motriz del enfermo.
El esperar una incapacidad motora total o casi total para la iniciación del tratamiento kinésico no hace más que disminuir posibilidades de una recuperación motriz.
Al realizar el plan de tratamiento es necesario tener en cuenta la actitud del enfermo hacia todo lo que sea actividad física, pues la mayoría muestra una marcada tendencia a la soledad, con sentimientos de frustración física. Esto los mantiene deprimidos e inactivos, aumentando por lo tanto la degeneración funcional de los tejidos, por la falta de actividad.
Agregándose por esta razón, y con mucha frecuencia, problemas articulares degenerativos, que aumentan su progreso por la falta de movilidad de las articulaciones.
Si las necesidades del enfermo son tanto físicas como psíquicas, el kinesiólogo, debe demostrarle al enfermo que sus alteraciones motrices pueden ser modificadas o disminuidas por medio de una terapéutica adecuada, permitiendo ser al paciente un ente positivo, con confianza en su futuro, adaptándose a su incapacidad.
Rehabilitar no consiste en recetar programas prefijados de actividad motriz, la misma sólo se puede lograr mediante la flexibilidad personal del kinesiólogo, con un plan individual y de acuerdo a las posibilidades del enfermo.
1)      RIGIDEZ, CONTRACTURAS, RETRACCIONES Y DEFORMACIONES
Es importante desde el punto de vista motriz mantener una buena movilidad articular, esto se consigue con un programa de ejercicios terapéuticos y movilización de las articulaciones.
La rigidez parkinsoniana al igual que la piramidal es un proceso de liberación de las actividades miotáticas.
Desde el punto de vista topográfico es de distribución más integral que la piramidal con preferencia en los músculos de actividades automáticas y en los proximales.
Es una hipertonía “plástica”,  es decir, que se mantiene con las mismas características del principio al fin del movimiento pasivo impuesto, actuando con el fenómeno deno minado: de rueda dentada.
La movilización de elongación debe realizarse meticulosamente en especial en las articulaciones que tienden a deformarse en flexión.
Los ejercicios de elongación nos permiten mantener una longitud normal de los músculos y las articulaciones libres, en este aspecto se debe ser muy prudente y cauteloso en las primeras sesiones por el peligro de distensiones, que llevan a una posición antiálgica contraria a los fines buscados.
a)      Termoterapia:  puede utilizarse calor tanto en forma irradiada como inducida, usándose generalmente radiación infrarrojas, horno de Bier o baños calientes. Deben aplicarse antes de la movilización comunicada y los ejercicios de elongación.
b)     Férulas: se pueden usar o bien para prevenir deformaciones en los grupos musculares con tendencia a la retracción, o principalmente para tratar de elongar los músculos retraídos trabajando en estos casos con férulas graduables y progresivas.
Cuando las retracciones son de antigua data resulta muy difícil llevar la articulación a su eje normal, razón por la cual tratamos de darle solamente el mayor ángulo posible compatible con su funcionalidad.

2)      ALTERACIONES DE LA POSTURA   

En estos enfermos se encuentran numerosas posturas anormales , las más comunes son: flexión de cuello, cifosis, abducción de la cintura escapular, aducción de brazos, flexión y pronación de antebrazos, flexión de muñecas y dedos. Aducción de muslo y flexión de rodillas.
Como podemos observar la alteración de la postura se debe aun aumento del tono de los grupos flexores y pronadores en miembro superior y flexores y aductores en miembro inferior.
Estas posturas defectuosas alteran la coordinación, el equilibrio, la marcha, etc., por esta razón no hablamos de un tratamiento postural determinado sino que el mismo está involucrado dentro de todos los aspectos de la reeducación.

3)      HIPOTROFIAS MUSCULARES
 La falta de uso de muchos grupos musculares lleva a una hipotrofia y disminución de la potencia muscular, siendo el tratamiento kinésico de gran utilidad en estos casos.
La hipokinesia parkinsoniana se puede dividir en primarias: producida por el efecto entorpecedor de la rigidez y secundarias : propias de las lesiones extrapiramidales.
En general un programa de ejercicios terapéuticos basados en una gimnasia analítica, no es de gran beneficio en este cuadro, pero si es necesario obtener movimientos amplios, repetidos, rítmicos y conjuntos.
El beneficio de la actividad muscular se puede notar en la hipertrofia muscular, acompañada de los cambios químicos que se originan en el músculo y la facilitación para la transmisión de los impulsos voluntarios a través del sistema nervioso central para llegar al grupo muscular.
Para esto utilizamos las técnicas de facilitación propioceptiva neuromuscular, ya que utilizando padroneses espiral y diagonal actúan en las principales partes del cuerpo como ser cabeza, cuello, tronco superior, tronco inferior, miembro superior y miembro inferior.
Si de acuerdo al número de unidades motores estimuladas, depende la fuerza de contracción de un músculo, si además sabemos que generalmente la recuperación funcional por medio de ejercicios terapéuticos es relativamente lenta, nos queda un camino para solucionar esto y es tratar de aumentar la actividad de cada contracción muscular, trabajando contra resistencia.
La aplicación de práctica puede lograrse trabajando contra la acción de la gravedad, o contra resistencia externa de tipo pesas, resortes, etc., pero en estos casos el ideal es que la misma este dada por el empleo de una resistencia manual impuesta por el kinesiólogo.
La recuperación por medio de facilitación debe tener como objetivo la recuperación de movimientos y controles motores habituales a las actividades de la vida diaria.

4)      PERDIDA DE LA COORDINACION NEUROMUSCULAR

La pérdida de los automatismos motores, la alteración de la rítmica espontánea, la lentitud de su kinesia, la anulación de las correlaciones simétricas, el temblor, son los elementos importantes a tener en cuenta en esta etapa, que es fundamental en la reeducación del parkinsoniano.
El temblor parkinsoniano es de ritmo relativamente lento, 4 a 6 contracciones por segundo. Aparece cuando el segmento afectado esta en reposo.
El término de “temblor de reposo” en los parkinsonianos es muy discutido. Mettler de la Universidad de Columbia utiliza el término de “temblor estático”. Cooper de “temblor postural”. Denny Brown “temblor rítmico”. Esto es debido a que no es un verdadero temblor de reposo, ya que en el auténtico reposo desaparece el temblor.
Hay otro hecho importante a tener en cuenta son las denominadas kinesias paradójicas que consiste en la facilidad para ciertos actos motores, complejos o difíciles, como bailar o correr, mientras que su motricidad general está generalmente seriamente alterada.
Esta situación pone de manifiesto un hecho singular tanto en los momentos que los sistemas reticulares están en reposo, como en una estimulación supranormal, hay una disminución de la sintomatología parkinsoniana.
Esta contradicción aparente se podría explicar por las modificaciones funcionales de distintos órdenes y aun opuestos que rigen el funcionamiento del sistema reticular y por sus conexiones aferentes y eferentes, como asi mismo en la intervención de la descarga motora final ya sea de las motoneuronas alfa fásicas o tónicas.
En la enfermedad de Parkinson es presumible una alteración del sistema gamma, en estas kinesias paradójicas la actividad motriz se realizaría fundamentalmente a través de las motoneuronas alfa fásicas, ya que los impulsos del sistema gamma recaen preferentemente sobre las motoneuronas alfa tónicas a través del bucleperiférico. Recordemos los trabajos de Yark en los cuales demuestra que la afección nígrica repercute sobre la función de la motoneuronas alfa, a través de la conexión nigroreticuloespinal.
Parecería muy fácil mejorar la marcha de un enfermo de Parkinson, bastaría solamente con las indicaciones de una deambulación correcta, sin embargo nada más lejos de la verdad que esto. Si las partes integrantes del sistema motor que constituyen la marcha, no se estudian independientemente y se solucionan sus problemas no habrá mejoría en la misma. Primero tendrán que alongarse los músculos contracturados, luego estimular los débiles, trabajar el equilibrio, la postura y por último los movimientos asociados, automáticos y espontáneos.
Estos factores no se ven sólo en la marcha, sino en todas las actividades, como ser pasar decúbito a sentado, el mantenimiento de la posición sentado y de pie, etc., esto hace que el esquema general de tratamiento motor del parkinsoniano se encare de la siguiente manera:
a)      Ejercicio terapéuticos en decúbito.
b)     Ejercicios terapéuticos en posición de gateo.
c)      Ejercicios terapéuticos en posición de rodillas.
d)     Ejercicios terapéuticos en posición sentado.
e)      Ejercicios terapéuticos en posición de pie.
f)       Ejercicios terapéuticos de traslación.

Las bases para el tratamiento motor en esta etapa están en la estimulación constante repetición, rapidez y amplitud del movimiento, el ritmo y la ejercitación de los movimientos conjuntos.
Es sumamente importante mantener la atención del enfermo, pero no en base a una poliestimulación simultánea, sino con distintos estímulos ya sean sonoros, táctiles y visuales, la diversidad de estímulos mantiene la atención del paciente durante la sesión terapéutica.
La toma de conciencia muscular es de gran importancia en todo trabajo de coordinación muscular, y no debe olvidarse en esta etapa del tratamiento.
Los ejercicios de coordinación deben dirigirse en primer término a dar una mayor estabilización a cabeza-tronco para pasar luego a las articulaciones proximales y por último a las distales.
Los objetivos deben ser concentración de la atención, precisión y repetición. Ante índices de fatigabilidad muscular deben intercalarse pausas de descanso. La fatiga se manifiesta por un aumento del temblor e inestabilidad del equilibrio.
En esta etapa se realiza ejercicios de disociación de movimientos, en las distintas variantes posicionales.
Marcar la amplitud y velocidad de los ejercicios por medio de sonidos rítmicos. Ejercicios de memoria ritmica, en los cuales el paciente muestra actitudes rítmicas corporales, previamente demostradas.
Ejercicios rítmicos en los cuales se unen actividades motrices con piezas musicales creando asociación auditivo motriz.

a)      Ejercicios terapéuticos en decúbito
Una de las características del parkinsoniano al tratar de cambiar de decúbito, es la incoordinación de la actividad llevando todo su cuerpo en bloque. El análisis de dicho movimiento y la utilización de patrones de facilitación de tronco superior e inferior, son las técnicas empleadas en primer término para el trabajo en decúbito.
Esta etapa realizada en colchoneta debe contemplar los cambios de decúbito, cuidando la coordinación de los movimientos a través de la cabeza y la cintura escapular.
El desarrollo del esquema de marcha se busca con la ejercitación simultánea de un miembro superior con el inferior opuesto.
Son importantes los ejercicios de disociación de movimientos y de control corporal estáticos y dinámicos, ejecutados con distintos segmentos corporales primero a elección del paciente y luego con los indicados por el kinesiólogo.
 b y c ) Ejercicios terapéuticos en posición de gateo y rodilla
            Nos facilita el desarrollo del equilibrio con apoyo en cuatro y tres puntos en          
            posición de gateo  y dos en posición de rodilla, con concienciación del centro de
            gravedad corporal. En los primeros intentos se puede utilizar el espaldar como
            elemento de ayuda.
d)     Ejercicios terapéuticos en posición sentado  
Una vez que se consigue una dinámica e independencia adecuada en los trabajos en decúbito y posiciones de gateo y rodillas, se pasa a las actividades sentado, donde observamos que en muchos casos hay marcada dificultad para lograr la posición y pasar de esta a la de pie. Para conseguir el dominio de esta actividad, se hace conocer los desplazamientos del centro de gravedad corporal, el logro de esto trae un aumento de la rapidez y agilidad en dicha actividad. Para conseguir este movimiento se trabaja con distintas técnicas de facilitación, ya que la aparente facilidad para conseguirlo no es tal. Debido a la complicada acción de los músculos biarticulares, que actúan simultáneamente sobre cadera y rodilla.
Junto a estas técnicas de facilitación para sentarse y levantarse, trabajamos en posición sentada: ejercitación de tronco, movimientos simétricos de miembro superior, ejercicios simultáneos de tronco y miembros superiores e inferiores.
e)      Ejercicios terapéuticos en posición de pie
Tienen como principales actividades mejorar la mecánica postural, el dominio corporal, equilibrio y creación de automatismos de paso y la preparación para la marcha.
Se trabaja primero con ejercicios para lograr la posición de pie desde distintas posiciones con maniobras de facilitación con comandos desde la cabeza y cintura escapular.
Prácticas de equilibrio, con aumento y disminución de la base de sustentación. Cargar el peso del cuerpo, primero sobre un pie luego sobre el otro, control de pelvis, balanceo, etc.
Ejercitarlo en el dominio del giro alrededor de un eje longitudinal. Este aspecto es importante porque durante la marcha, la rotación del tronco y de la pelvis no se acompaña del giro de los miembros inferiores, lo que pone al individuo en difícil situación de equilibrio.
f)       Ejercicios terapéuticos de traslación
Una vez conseguido el dominio de las actividades anteriores se procede a la reeducación de la marcha.
En este aspecto hay que tratar de aumentar la longitud de los pasos, trabajando con flexión marcada de rodilla y cadera. Esto se puede facilitar trabajando la pelvis como comando, propulsándola un poco hacia delante.
Trabajar el paso con la rodilla en extensión para obtener la elevación del pie. También para evitar el arrastre de pies, se practica la marcha con obstáculos.
Insistir en el balanceo de miembros superiores.


REEDUCACION DE LA ESCRITURA
Se trabaja primero con pizarrón, donde deben emplearse movimientos amplios con el hombro. El enfermo domina primero la línea horizontal, el círculo y por último la línea perpendicular.
A medida que aumenta la destreza y la facilidad para tomar la tiza, se limita el espacio del pizarrón, para ir afinando la ejecución de movimiento.
Logrado un buen resultado con estas técnicas se pasa a la escritura con lapicera y papel.

REEDUCACION DE LA MASTICACION Y LA DEGLUCION
En algunos casos la masticación puede ser lenta y dificultosa. Lo mismo que una deficiencia en la deglución, aumenta la tendencia al babeo, por lo tanto se hace necesario trabajar todos los músculos masticatorios.

REEDUCACION DE LA MIMICA
La amimia, característica de esta enfermedad, no es sólo un problema motor, sino también psicosocial, ya que esto aumenta la tendencia aislatoria del enfermo.
La ejercitación de todos los músculos faciales es una etapa importante dentro del plan kinésico.

ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA
Este es otro de los puntos importantes que debe encarar el kinesiólogo, tratando de darle al enfermo la mayor independencia posible.
Las enseñanzas de las AVD no constituye una actividad complementaria sino que por el contrario tiene que ser una de las metas impuestas más importantes.
Las AVD deben dirigirse a las actividades de higiene, de alimentación, de vestido y algunas especiales de traslación, como sentarse y pararse de sillas bajas, etc.

TERAPEUTICA OCUPACIONAL
Tiene la doble finalidad de contribuir al desarrollo de la coordinación muscular, al mismo tiempo que es un medio de estimulación psicológica a través del trabajo.
No debe buscarse aumentar la potencia muscular o resistencia, sino la práctica de movimientos amplios, rápidos y repetidos.
Están indicados los trabajos de carpintería, porque exigen precisamente movimientos amplios en los miembros superiores. Los telares, ya que pueden trabajar en forma combinada los miembros superiores con los inferiores.

5)      INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

En general se puede comprobar una marcada insuficiencia respiratoria, con disminución de la amplitud de la misma.
Es importante, previo a la reeducación respiratoria, la movilización del tórax, ya que por su tendencia a la rigidez, tiene la característica de un tórax enfisematoso.

PROGRAMA PARA EL HOGAR
 Es importante que nuestro plan de tratamiento motriz incluya actividades para el hogar, desde luego que en este aspecto entran en juego una cantidad de factores sociales que muchas veces escapan a las posibilidades de manejo por parte del kinesiólogo, pero si hay realmente buena colaboración familiar los resultados serán satisfactorios.
Algunas sugerencias comunes en un plan de esta naturaleza incluye: jardinería, caminatas, quehaceres domésticos y juegos que requieran una determinada función.









EJERCICIOS PARA REALIZAR EN EL HOGAR

Como complemento de lo comentado anteriormente, se transcribe una cartilla que entrega a sus pacientes. The Parkinson’s disease foundation, con el nombre de “Exerxises for the Parkinson Patient”.
Conozca los hechos: no hay parálisis muscular como en la polio. La rigidez muscular es su principal problema. La rigidez puede ayudarse con ejercicios y actividad. Los ejercicios tienen valor y deben hacerse con regularidad. La actividad de todo tipo es buena para los músculos. Las reglas y ejercicios reseñados en este folleto le ayudará a ud. a combatir el progreso de l aenfermedad, y las deformaciones que podría sobrevenir años más tarde.

DIEZ REGLAS BASICAS PARA EL ENFERMO DE PARKINSON

1)      Llevar los dedos del pie o la punta del pie hacia arriba en cada paso que de. En la enfermedad de parkinson nunca debe realizar un movimiento de traslación sin levantar la punta del pie.
2)      Levante las piernas unos 25cm. Cuando camine o gire y trate de aumentar la base de sustentación para prevenir caídas. Si bien no es una forma elegante de caminar la misma le evitará caerse.
3)      Para mayor seguridad en los giros, utilice pequeños pasos y los pies ampliamente separados. No cruce nunca un pie sobre otro cuando está girando. Practique caminando unos cuantos metros y luego girar. Camine en direcciones opuestas y gire. Practique unos 15 minutos diarios.
4)      Practique caminar por las esquinas de una habitación para superar el miedo a los espacios cerrados.
5)      Para asegurar un buen equilibrio del cuerpo, practique llevar el cuerpo, atrás, adelante, a la derecha, a la izquierda. Cinco minutos, varias veces por día. No mire hacia la pared cuando piensa que se está cayendo. Practique ejercicios de equilibrio diariamente.
6)      Cuando sienta las piernas como “pegadas” al suelo, una elevación de los dedos, elimina el espasmo muscular y el miedo a caer.
7)      Balancee los brazos libremente cuando camine. Esto ayuda a disminuir la fatiga y darle mayor soltura a brazos y hombros.
8)      Si levantarse de la silla es dificultoso; hágalo rápidamente para superar el “tirón de la gravedad”. Para sentarse hágalo lentamente con el cuerpo tirado hacia delante, hasta tocar el asiento. Practique esto por lo menos diez veces por día.
9)      Si el cuerpo se inclina hacia un lado, tome un bolso de compras lleno de libros u objetos similares en la mano opuesta, para disminuir la inclinación.
10)  Si alguna tarea le es dificultosa, como abotonarse una camisa o levantarse de la cama, practíquelo veinte veces por día, lo hará mejor y más fácil en la vez veintiuno.


               PARA CAMINAR

1)      Cuando camine recuerde:
a)      Haga los pasos más largos posibles.
b)      Levante la punta del pie cuando camine.
c)       Mantenga sus piernas separadas y una postura derecha.
d)      Balancee sus brazos y mire directamente hacia delante. Sus pies conocen donde está localizado el suelo.
2)      Junte unas 10 o 12 revistas, colóquelas en línea, separadas por un espacio tan largo como el mayor paso que pueda dar. Practique caminar sobre las revistas sin salirse de ellas (no tocar el piso).
3)      Para un mejor acompañamiento de brazos, camine llevando una revista enrollada en cada mano, manteniendo los codos extendidos.
4)      Practique caminar de costado, de espalda y dando grandes pasos.

PARA GIRAR

1)      Cuando practique giros:
a)      Mantenga los pies separados y la cabeza altiva.
b)      Use pequeños pasos.
c)       Levante las piernas desde las rodillas.
2)      Si ud. se siente pegado al piso:
a)      Levante la cabeza, relaje su espalda, apóyese en los talones y levante la 
       punta del pie.
b)   Haga pequeños balanceos laterales. Doble suavemente las rodillas y 
                      estírelas.

PARA SENTARSE Y LEVANTARSE DE UNA SILLA

1)      Si ud. se siente como pegado un pequeño trecho antes que llegue a la silla, pruebe esto: no apunte a la silla. Trate de pasar tan próximo a la misma como le sea posible y cuando esté cerca siéntese.
2)      Al sentarse, inclínese hacia delante tanto como sea posible y siéntese lentamente. No se deje caer en la silla.
3)      Para levantarse, muévase hasta el borde de la silla, inclínese hacia adelante e impúlsese hacia arriba vigorosamente usando sus brazos, trate de contar  1,2,3, ¡ya!
4)      Si tiene un sillón favorito, levante la parte posterior unos 10cm con almohadones. Esto le ayudará a levantarse más fácilmente.
5)      No permita que para ayudarlo o levantarlo le tiren por sus brazos. Es mejor que lo tomen por debajo de sus brazos, o con un pequeño empujón en la espalda.

PARA SALIR DE LA CAMA

1)      Ponga almohadones en los pies y en la cabecera de la cama. Esto le permitirá tener la cabeza más levantada, facilitando el sentarse y llevar las piernas fuera de la cama.
2)      Anude una cuerda a los pies de la cama, esto le facilitará la tarea de sentarse en la cama.


EJERCICIOS PARA LA PREVENCION O CORRECCION DE FUNCIONES DEBILITADAS PARA MUSCULOS RIGIDOS Y MALAS POSTURAS

PARADO:
1)      Párese frente a una pared, a unos 20cm de la misma. Levante sus brazos, con los codos extendidos, tan alto como sea posible, apoye sus manos en la pared. Inclínese hacia la misma, luego sepárese, manteniendo apoyadas las manos en la pared.
2)      Con la espalda apoyada en la pared, levante sus piernas tan alto como sea posible, elevando las rodillas, como si marchara en el mismo lugar.
3)      Tomándose de algo seguro, agáchese, doblando las rodillas tanto como sea posible. Luego levántese.

SENTADO:
1)      Sentado contra el respaldo de la silla. Estire sus brazos detrás de la misma. Lleve sus hombros tan atrás como le sea posible. Mantenga la cabeza erguida y mire hacia el techo.
2)      Sentado en una silla tome un bastón o un palo de escoba por sus puntas. Trate de elevarlo sobre su cabeza y sus hombros tan rectos como sea posible.
3)      Sentado en una silla, apoye una pierna sobre otra silla y presione las rodillas hacia abajo. Efectúe este ejercicio durante 15 minutos. Luego trate de hacerlo con ambas piernas juntas.
4)      Sentado en una silla eleve su pierna desde la rodilla, en forma alternada, como si estuviera marcando la impresión de su pie en el suelo.


ACOSTADO SOBRE UNA CAMA FIRME O SOBRE EL PISO

1)      Recuéstese sobre el piso o una cama bien dura, poniendo su espalda recta. Trate de presionar su cuerpo al piso. Rote la cabeza hacia derecha e izquierda todo lo posible. Trate que su cabeza, hombros, espalda, y rodillas, se aproximen a la superficie del suelo.
2)      Acuéstese sobre la cama o el piso boca abajo.
a)      Ponga sus manos detrás de la espalda y mire el techo, tratando de levantar el pecho del suelo.
b)     Mueva sus piernas alternadamente, como si estuviera nadando.
c)      Mueva su cabeza de derecha a izquierda.
                          

                          PARA MEJORAR EL EQUILIBRIO

1)      Párese con las manos en las caderas y las piernas separadas.
a)      Camine en el mismo lugar.
b)     Lleve una pierna hacia atrás.
c)      Lleve una pierna hacia el costado.
d)     Dibuje un círculo con su pierna.
                           2) Parado con las manos a los costados del cuerpo y las piernas     
                                separadas.
a)      Inclínese hacia adelante y hacia atrás.
b)     Inclínese hacia derecha e izquierda.
c)      Realice un movimiento circular hacia la derecha. Luego hacia la izquierda.

                            PARA USAR SUS BRAZOS Y MANOS

1)      Practique abrochar y desabrochar su ropa. Practique cortar la     comida y escribir. Apriete una pelota blanda o trabaje con masilla. Mantenga sus dedos ocupados gran parte del día. Rompa papel, saque monedas del bolsillo, toque el piano, etc.
2)      Siempre trate de vestirse completamente por sus propios medios. Use calzador de zapatos. Zapatos mocasines, o con cordones elásticos. Vístase lo más relajado posible y en una posición cómoda, sentado o parado. Pero esté seguro de su posición.
3)      Mantenga los codos estirados y los hombros flojos. Puede hacer ejercicios con una polea instalada en la parte superior de una puerta. Siéntese en una silla, ubicada debajo de la polea o directamente delante de la misma. Estire vigorosamente sus brazos y hombros.

PARA MAYOR SEGURIDAD EN EL BAÑO

Si le es dificultoso sentarse en la bañera, trate de llevar a cabo lo siguiente:
1)      Instale un banco dentro de la bañera. Siéntese en él y jabónese por sus propios medios. Enjuáguese con una ducha de mano o una esponja.
2)      Amure una barra para poder tomarse de la misma con mayor seguridad.



DIFICULTADES PARA HABLAR Y MASTICAR

1)      Practique cantando y leyendo en voz alta con movimientos de labios exagerados. Si es posible grabe en un casete lo que habla.
2)      Practique haciendo muecas delante de un espejo. Recite el alfabeto y cuente números con exageración facial. Masajee su cara con vigor cuando la lava o enjuaga.
3)      Cuando mastique comida, hágalo duramente y mueva la comida dentro de la boca, para estar seguro de no deglutir trozos grandes de comida.

Los ejercicios generales y las sugestiones arriba detalladas, fueron hechos para ayudarlo, pero las mismas son complementarias de un intenso tratamiento kinésico. Los ejercicios para la corrección de problemas específicos, la información sobre el equipo necesario y las posibilidades del tratamiento kinésicos, debe consultarla con el profesional que lo esta atendiendo.


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