Apendicitis


Es la afección quirúrgica que con más frecuencia se presenta en las emergencias de los hospitales.

Se conoce que en la época medieval aparece la descripción de una terrible enfermedad caracterizada por una tumoración grande conteniendo pus y que fue denominada “Fosa Ilíaca”.
Hasta antes del siglo XIX fue aceptado que la fosa ilíaca era originada por la inflamación del ciego y no del apéndice.

El término apendicitis fue propuesto en 1886 por el patólogo Reginald Fitz en su notable “Inflamación perforante del apéndice vermiforme”.

En 1887 T. G. Morton hizo la primera apendicectomía exitosa por ruptura del apéndice y a partir de entonces la operación para apendicitis se hizo común.

En 1889 Charles McBurney describió su famoso punto doloroso y razonó correctamente que, realizar una operación exploratoria prontamente con el propósito de examinar y extraer el apéndice antes de que se perfore, era menos dañino que el tratamiento expectante.

Anatomía y Fisiología


Se desarrolla durante la sexta a octava semana de vida embrionaria en la porción terminal del ciego, pero este crece mas rápido que el apéndice , lo que lo desplaza hacia la válvula ileocecal, la base permanece siempre en la misma posición pero la punta puede adquirir una posición retrocecal, pélvica, subcecal, preileal o pericólica derecho, esto es importante en el caso de apendicitis aguda, el apéndice puede llegar a medir desde 1 cm hasta más de 30 cm. en promedio todos tienen de 6 a 9 cm. su anchura de 6-8 mm, pueden haber duplicaciones, ausencia y hasta divertículos apendiculares.

Exteriormente es liso de color gris rosado. Interiormente comprende una cavidad central que en su extremidad libre termina en fondo de saco y en el otro extremo se continúa con el ciego, en el que algunas veces se encuentra un repliegue valvular, llamado válvula de Gerlach, la cual se aplica sobre el orificio cuando el ciego se distiende, impidiendo así hasta cierto punto que las heces penetren en la cavidad apendicular. Aparentemente no desempeña ningún papel en la patogenia de la apendicitis.



Posición El apéndice, por estar ligado al ciego, sigue a este órgano en sus diversas posiciones. De acuerdo a esto el apéndice puede adquirir una posición normal en fosa ilíaca derecha, pero otras veces puede encontrarse en la región lumbar derecha delante del riñón o debajo del hígado (posición alta), otras veces puede localizarse en la cavidad pelviana (posición baja) y muy raras veces en la fosa ilíaca izquierda (posición ectópica).

Sin embargo, independientemente de la posición del ciego, el apéndice en relación al mismo ciego presenta una situación que varía mucho según los casos. Sin embargo, hay un punto de este órgano que ocupa con todo una situación poco menos que fija, aquél en que aboca la ampolla cecal (base del apéndice). Si a nivel de ese punto trazamos una línea horizontal y otra vertical, podemos catalogar a la situación del apéndice en: ascendente, descendente interna o externa, anterior o posterior (retrocecal) o cualquier otra variedad que adquiera según la posición con respecto a estas líneas.

Según esto la posición descendente interna es la más frecuente: 44%, le sigue la posición externa 26%, la posición interna ascendente 17% y después la retrocecal 13%. Estas distintas situaciones y posiciones que adquiere el apéndice nos explican la variedad de zonas y puntos dolorosos que a veces dificultan el diagnóstico de apendicitis aguda.



Fijación El apéndice se encuentra fijado en su base al ciego y a la porción terminal del ileón por el mesoapéndice, sin embargo en algunas oportunidades puede formar un meso cuyo borde se fija al peritoneo de la fosa ilíaca y en otras no existe meso y el peritoneo lo tapiza aplicándolo contra el plano subyacente (apéndice subseroso).
El apéndice está constituido por cuatro túnicas, una serosa, una muscular, la submucosa y mucosa.

La túnica serosa que recubre a toda la superficie es lo que va a constituir el meso del apéndice y en cuyo borde libre discurre la arteria apendicular, que es una de las cuatro ramas de la arteria mesentérica superior y que desciende por detrás del ángulo iliocecal, cruza la cara posterior del ileón y se introduce en el mesoapéndice.
La túnica muscular sólo dispone de dos capas de fibras musculares: las longitudinales y las circulares.
La túnica mucosa y submucosa es igual a la del intestino grueso, presenta un epitelio cilíndrico, una estroma reticulada, una muscular mucosa y glándulas tubulares. Sólo se diferencia por el tejido linfoide de gran desarrollo que se ha comparado a la amígdala o a una vasta placa de Peyer.

Vasos y Nervios


Es de importancia quirúrgica su correcta localización ya que se extirpa cuando se inflama, Su irrigación corre a cargo de los vasos mesentérico superior (derecho) y mesentérico inferior (izquierdo) de los que salen los vasos cólicos izquierdos, derechos y medios, así como los vasos sigmoideos, cecales y apendiculares. Los vasos linfáticos son los mesentéricos y los del mesenterio.



Los linfáticos que se inician en los folículos linfoides atraviesan directamente la túnica muscular y van a continuarse con los linfáticos subserosos del apéndice, del ciego, del colon ascendente, del mesenterio, etc.
Los nervios del apéndice proceden, como los del ciego, del plexo solar, por medio del plexo mesenterio superior.


Inflamación del apéndice



Antecedentes históricos


Hay datos de que médicos y alquimistas del S XVI , describían una entidad clínica con inflamación intensa en la región cecal , se le conocía como “peritiflitis” , pero el primer informe de apendicectomía se reporta en 1736, y en 1886 Reginald Fitz estableció el papel de la apendicectomía como tratamiento definitivo de esta enfermedad que se llego a considerar como letal, y fue hasta 1889 cuando Charles McBurney presente su informe “clásico” de la importancia de la intervención quirúrgica y describió el punto de sensibilidad máxima (entre espina iliaca anterosuperior y la cicatriz umbilical) cinco años después diseño la incisión con separación muscular que aun lleva su nombre.

Incidencia


Es de las mas frecuentes, mas común en adultos y jóvenes, mas aun en varones pubertos (1.3/1 en relación a las mujeres), ha habido un descenso desde 1975 (100/100 000) a 1991 (52/100 000) esto por mejoría en el Dx.


Causas y Patogenia


Todo empieza por una obstrucción de la luz apendicular: hiperplasia de los folículos linfoides, coprolitos, cuerpos extraños, parásitos intestinales (áscaris), acodamientos por bridas, TBC, tumores, etc., condicionando el medio propicio para la proliferación bacteriana que va a desencadenar el proceso inflamatorio infeccioso (Bacteroides fragilis, E. coli).

La apendicitis es un proceso evolutivo, secuencial, de allí las diversas manifestaciones clínicas y anatomopatológicas que suele encontrar el cirujano y que dependerán fundamentalmente del momento o fase de la enfermedad en que es abordado el paciente, de allí que se consideren los siguientes estadíos:

Apendicitis Congestiva o Catarral


Cuando ocurre la obstrucción del lumen apendicular se acumula la secreción mucosa y agudamente distiende el lumen. El aumento de la presión intraluminal produce una obstrucción venosa, acumulo de bacterias y reacción del tejido linfoide, que produce un exudado plasmoleucocitario denso que va infiltrando las capas superficiales. Todo esto macroscópicamente se traduce en edema y congestión de la serosa y se llama apendicitis congestiva o catarral.




Apendicitis Flemonosa o Supurativa


La mucosa comienza a presentar pequeñas ulceraciones o es completamente destruida siendo invadida por enterobacterias, coleccionándose un exudado mucopurulanto en la luz y una infiltración de leucocitos neutrófilos y eosinófilos en todas las túnicas incluyendo la serosa, que se muestra intensamente congestiva, edematosa, de coloración rojiza y con exudado fibrino-purulento en su superficie; si bien aún no hay perforación de la pared apendicular, se produce difusión del contenido mucopurulento intraluminal hacia la cavidad libre.

Apendicitis Gangrenosa o Necrótica


Cuando el proceso flemonoso es muy intenso, la congestión y rémora local y la distensión del órgano producen anoxia de los tejidos, a ello se agrega la mayor virulencia de las bacterias y a su vez el aumento de la flora anaeróbica, que llevan a una necrobiosis total. La superficie del apéndice presenta áreas de color púrpura, verde gris o rojo oscuro, con microperforaciones, aumenta el líquido peritoneal, que puede ser tenuamente purulento con un olor fecaloideo.




Apendicitis Perforada


Cuando las perforaciones pequeñas se hacen más grandes, generalmente en el borde antimesentérico y adyacente a un fecalito, el líquido peritoneal se hace francamente purulento y de olor fétido, en este momento estamos ante la perforación del apéndice.

Toda esta secuencia debería provocar siempre peritonitis, si no fuera porque el exudado fibrinoso inicial determina la adherencia protectora del epiplon y asas intestinales adyacentes que producen un bloqueo del proceso que, cuando es efectivo, da lugar al PLASTRON APENDICULAR, y aun cuando el apéndice se perfore y el bloqueo es adecuado, dará lugar al ABSCESO APENDICULAR, éste tendrá una localización lateral al ciego, retrocecal, subcecal o pélvico y contiene una pus espesa a tensión y fétida.

Cuando el bloqueo es insuficiente o no se produce, como en el niño que presenta epiplon corto, la perforación del apéndice producirá una peritonitis generalizada, que es la complicación más severa de la apendicitis




Secuencia


Bloqueo proximal produce un bloqueo de asa cerrada, y la secreción constante de la mucosa del apéndice causa distensión con rapidez (para esto tomemos en cuenta que la capacidad luminal de un apéndice normal es de 0.1 ml, no hay una luz real por lo que una secreción tan pequeña como 0.5 ml aumenta la presión del apéndice notablemente) esta presión puede ocasionar gangrena y perforación, la distensión estimula terminaciones nerviosas de fibras aferentes de dolor visceral y origina un dolor difuso, vago, sordo a mitad del abdomen o epigastrio bajo, esta estimulación provoca aumento del peristaltismo por lo que los dolores abdominales se acompañen de cólicos,

La distensión aumenta no solo por la secreción, sino por la rápida multiplicación bacteriana que se genera, este aumento de presión excede a al presión venosa, se ocluyen capilares , la presión arterial continua por lo que provoca congestión vascular continua, esto puede causar nauseas , vómito, el dolor visceral difuso se vuelve mas intenso, después el proceso inflamatorio afecta la serosa del apéndice y a su vez el peritoneo parietal de la región, que origina el cambio característico de dolor al cuadrante inferior derecho.

El compromiso de la mucosa permite la invasión bacteriana, con fiebre, taquicardia y leucocitosis, la distensión progresiva causa infarto mesentérico y perforaciones en algunos casos, si la obstrucción termina, la apendicitis puede remitir, con aumento de grosor de la pared y cicatrización.


Manifestaciones Clínicas



Sintomas


El principal es el dolor abdominal, este es difuso, cerca del área umbilical, su intensidad es moderada y constante en ocasiones con cólicos intermitentes, después de 1 a 12 hr, generalmente de 4 a 6 hrs. El dolor se localiza en fosa iliaca derecha, esta secuencia es invariable, aunque algunos casos el dolor empieza en CID., puede haber variedad de dolor debido a la posición del apéndice, por ejemplo un apéndice largo con punta inflamada en CII puede causar dolor ahí, o uno retroileal puede causar dolor testicular, el retrocecal en flanco o espalda, en el pélvico el dolor es suprapubico.

En la apendicitis casi siempre se observa anorexia, esto es tan frecuente que si el paciente no era anoréxico y empieza súbitamente se debe de pensar en apendicitis, existe vomito sin características importantes, llega a haber constipacion antes de presentarse el dolor abdominal, en ocasiones hay diarrea pero no es registrable

Anorexia_______dolor abdominal_______vómito


Signos



Dependen de la posición del apéndice y de la ocurrencia de la roturas , suele haber leve taquicardia y aumento de la temperatura por 1°C los pacientes prefieren estar acostados , en posición fetal, el signo clásico de dolor se presenta cuando el apéndice esta en posición anterior, el punto máximo de dolor se encuentra entre 2.5 y 6.5 tomando un alinea que va desde la apofisis espinosa del iliaco hacia el ombligo, el signo de Rovsing es cuando se presiona CII y hay dolor en CID esto demuestra irritabilidad peritoneal en ocasiones encontramos hiperestesia cutánea en CID. Hay resistencia muscular de la pared del abdomen a la palpación esto es mas o menos paralelo a la inflamación, esto al principio es voluntario pero conforme progresa llega a ser involuntario, el signo del psoas , el signo del obturador(rotar pierna)


Laboratorio


Leucocitosis leve de 10 000 a 18 000 mm3. Piuria (presencia de leucocitos o glóbulos blancos en la orina) cuando el apéndice inflamado se encuentra cerca del ureter o vejiga.


Rx


No suelen ser útiles, se ve patrón de gas inespecífico, cuando se usa enema suave de bario se observa falta de llenado del apéndice, la tomografia ayuda al Dx, la laparocopia es útil en mujeres para descartar alt. Ginecologicos.

Examen Clínico


El diagnóstico precoz y por ende la apendicectomía temprana es esencial en el tratamiento de apendicitis, muchas veces esto es posible con una historia clínica breve y examen clínico compatible, pero en otros casos el diagnóstico se hace muy difícil. De todas maneras se acepta llegar a un diagnóstico correcto confirmado por cirugía en un 90% de casos.

El examen físico debe comprender todo el cuerpo para tratar de descartar cualquier otra patología que nos pueda hacer confundir con apendicitis aguda.

Cuando se examina el abdomen es necesario comenzar por las zonas donde suponemos que existe menos dolor y en forma suave hasta llegar a los puntos y signos dolorosos del abdomen.

Punto de McBurney
Se obtiene presionando la fosa ilíaca derecha en un punto que corresponde a la unión del 1/3 externo con los 2/3 internos de una línea trazada de la espina ilíaca anterosuperior derecha hasta el ombligo. El dolor producido con esta maniobra es el encontrado con mayor regularidad.

Signo de Blumberg
Se obtiene presionando la pared de la fosa ilíaca derecha con toda la mano y retirándola bruscamente, el dolor que se produce es la manifestación de la inflamación del peritoneo apendicular y vecino.

El signo contralateral de Blumberg se realiza de la misma manera, pero presionando la fosa ilíaca izquierda y despertando dolor en fosa ilíaca derecha.

Signo de Gueneau de Mussy
Es un signo de peritonitis, se investiga descomprimiendo cualquier zona del abdomen y despertando dolor.

Signo de Rousing
Se despierta dolor en fosa ilíaca derecha al presionar la fosa ilíaca izquierda y flanco izquierdo, tratando de comprimir el sigmoides y colon izquierdo para provocar la distensión del ciego y compresión indirecta del apéndice inflamado.

Punto de Lanz
El dolor se puede obtener al presionar en un punto situado en la unión del 1/3 externo derecho y 1/3 medio de la línea biespinosa. Se obtiene cuando el apéndice tiene localización pélvica.
Punto de Lecene
Se obtiene presionando a dos traveses de dedo por encima y por detrás de la espina ilíaca anterosuperior derecha. Es casi patognomónico de las apendicitis retrocecales y ascendentes externas.

Punto de Morris
Situado en el 1/3 interno de la línea espino-umbilical derecha. Se observa en apendicitis ascendente interna.

Hiperestesia cutánea de Sherren
Hipersensibilidad superficial en la zona apendicular.

Prueba del Psoas
Se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo e hiperextendiendo la cadera se provoca dolor. Es positiva cuando el foco inflamatorio descansa sobre este músculo.

Signo de la Roque
La presión continua en el punto de Mc Burney provoca en el varón el ascenso del testículo derecho por contracción del cremáster.

Tacto rectal
Es un examen que debe realizarse de rutina. Aunque en muchas ocasiones éste puede ser negativo, en algunos casos podemos encontrar un fondo de saco de Douglas sumamente doloroso, sobre todo cuando hay perforación del apéndice y derrame purulento, y en otras se puede palpar una masa dolorosa que podría corresponder a un plastron o absceso apendicular. Aparte de esto en muchas oportunidades es útil en el diagnóstico diferencial de casos ginecológicos.


Tratamiento


- Está proscrito:
Administrar alimentos, analgésicos, sedantes y antibióticos, antes de
hacer el diagnóstico.
Administrar purgantes y enemas a constipados con dolor abdominal.

- El tratamiento de la apendicitis aguda es quirúrgico.

Preoperatorio
• Preparación de la piel.
• Pasar sonda nasogástrica (previa anestesia general); dejarla fija y abierta.
• Evacuar la vejiga por micción espontánea o por cateterismo, en caso de ser necesario.
• Hidratar y reponer electrolitos, según necesidades del enfermo.
• Administrar analgésicos y sedantes.
• Administrar antibióticos profilácticos.
• Anestesia general.

Detalles de la técnica

Apendicectomía video laparoscópica


La Cirugía Laparoscópica, como es de todos conocido, rompe el esquema tradicional del abordaje de la cavidad abdominal, y es así que las grandes incisiones que estábamos acostumbrados a ver, dan paso a esta nueva técnica, que logra casi los mismos objetivos, empleando incisiones pequeñas de 0,5 y 1 cm, y si bien este procedimiento fue concebido para ser empleado en procesos fríos, es decir en operaciones programadas, vemos con profunda satisfacción que su aplicación se ha expandido en forma exitosa a muchos procesos que condicionan un abdomen agudo quirúrgico, por ejemplo colecistitis aguda, apendicitis aguda, embarazo ectópico, quiste de ovario a pedículo torcido, traumatismos abdominales abiertos y cerrados, etc.



Como podemos apreciar, la apendicitis aguda causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico, no podía escapar a los beneficios de la Cirugía Laparoscópica la cual le brinda innumerables ventajas.

Apendicectomía Convencional


Incisiones
Paramedia derecha infraumbilical.
Mc Burney o Rockey-Davis, cuando la laparoscopía indique una posición normal y estadio comenzante de la enfermedad, en mujeres embarazadas o sujetos delgados. En caso contrario debe realizarse una laparotomía paraumbilical derecha.

Incisión de Mc Burney




El objetivo estará centrado en resecar el órgano enfermo y si existe una peritonitis se procederá además a lavar y drenar la cavidad abdominal, la via de abordaje dependerá del estado del proceso. En los procesos de pocas horas de evolución, bastará una incisión de Mac Burney.

Si el proceso tiene varias horas o días de evolucion, será necesario abordar con una incisión amplia (Paramediana derecha, transrectal infraumbilical) que permita una buena exéresis, un buen lavado peritoneal y adecuado drenaje.

La extirpación del apéndice puede ser en forma clásica con sección del meso apendicular y su arteria y luego sección del apéndice desde su base previa ligadura de la misma, a su vez el muñón apendicular puede ser dejado libremente o ser invaginado mediante una jareta.



Maniobra de Horsley
En perforaciones de la base; sutura “en bolsa de tabaco” en un solo plano, sin ligadura del muñón (invaginarlo), con material no reabsorbible o reabsorbible a largo plazo. Si la perforación de la base con compromiso de la pared cecal valorar su exteriorización a través de una cecostomía previa movilización amplia del ciego.

Drenaje

Se dejará de acuerdo al caso en cavidad abdominal y en el tejido celular subcutáneo (Penrose, tubular o Ravdin)
El de la cavidad abdominal se exteriorizará por contrabertura y estará indicado en los siguientes casos:
• Apendicitis aguda gangrenosa y/o perforada
• Apendicitis con abscesos locales

Período postoperatorio


Se administrará n antibióticos de acuerdo al cuadro clínico (ver el presente manual).
Analgésicos y sedantes, si fuera necesario.
Hidratación (ver en el presente manual : balance hidromineral).
Mantener sonda nasogástrica hasta el inicio del peristaltismo.
Los estimulantes del peristaltismo se usarán, excepcionalmente, de acuerdo con el juicio del cirujano.
Inicio de la alimentación oral y de la deambulación lo antes posible.


Formas Clínicas Especiales

Apendicitis aguda en la infancia


Después de los 3 años de edad, es la causa más frecuente de abdomen agudo.
Es un proceso más rápido que en el adulto, evoluciona con mayor frecuencia hacia la peritonitis difusa, la perforación y la septicemia.
Su diagnóstico positivo es difícil, por ser menos precisa la cronología de los síntomas y confundirse, a menudo, con otras afecciones infantiles.
En el lactante, la formulación del diagnóstico es más complicada, porque los síntomas son menos evidentes y, al hacerlo, no se piensa en esta enfermedad.
Ante todo lactante con un cuadro complejo con irritación peritoneal evidente, debe sospecharse esta afección y, ante la duda: operar.

Apendicitis en ancianos


Los síntomas y signos son muy poco sugestivos, además de una progresión más rapida de la enfermedad, todo ello retrasa el diagnóstico en este grupo etáreo y por lo tanto la perforación apendicular es la regla, aumentando la morbilidad y mortalidad. Ésta última en los mayores de 70 años llega a un 15%, siendo los factores coadyuvantes las enfermedades asociadas cardiovasculares principalmente.
Apendicitis en el embarazo

La apendicectomía por apendicitis aguda se lleva a cabo en 1 de cada 1000 a 1500 partos.
Los síntomas son confundidos con los producidos por el embarazo, asimismo la leucocitosis es normal en estas pacientes.
El aumento de la vascularizacion en las estructuras permite el desarrollo acelerado de la inflamación apendicular y éste, asociado al desplazamiento del mismo hacia arriba y posterior al útero, hace retrasar el diagnóstico haciéndolo confundir con signología vesicular.
La apendicitis en el embarazo puede producir parto prematuro y muerte en útero por peritonitis.


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