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Saturday, July 26, 2014

Tratamiento Taquiarritmias Ventriculares

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Tratamiento Taquiarritmias Ventriculares

Clasificación de los Fármacos Antiarrítmicos
  La que se detalla a continuación es la clasificación tradicional (de Vaughan-Williams), ya que existen otras clasificaciones que usan otros parametros
Tipo I:
    Fármacos que reducen la velocidad máxima de la fase de despolarización debido al bloqueo de la entrada de Na en los tejidos con potenciales de acción de respuesta rápida.

Tipo I A:
    Disminución del V máx a todas las frecuencias cardíacas y aumento de la duración de potencial de acción.
•    Quinidina.
•    Procainamida (es una muy buena droga antiarrítmica que no esta disponible en Chile, pero que en todo el mundo se ocupa, por lo que lo vamos a ver en la literatura).
•    Disopiramida.

Tipo I B:
    Escaso efecto a frecuencias lentas sobre V máx en tejidos normales; V máx en células parcialmente despolarizadas con potencial de acción de respuesta rápida. Los efectos aumentan a frecuencias superiores. Sin cambios o disminución de la duración del potencial de acción.
•    Lidocaína (la que más se ocupa de estas).
•    Fenitoína.
•    Tocainida.
•    Mexiletina. (las ultimas 2 han desaparecido prácticamente del mercado)

Tipo I C:
    Disminuyen la velocidad máxima a frecuencias normales en tejidos normales. Mínima duración del potencial de acción.
•    Flecainide. (fundamentalmente existen presentaciones orales).
•    Propafenona (fundamentalmente existen presentaciones orales).
•    Moricizina.

Tipo II:
    Fármacos antisimpáticos, disminuyen el automatismo nodular SA, aumentan la refractariedad nodular AV y disminuyen la velocidad de conducción nodular AV.
•    Propranolol.
•    Otros beta bloqueantes adrenérgicos.

Tipo III:
    Fármacos que prolongan la duración del potencial de acción en tejidos con respuesta rápida de los potenciales de acción.
•    Bretilio.
•    Amiodarona (es la que más se usa).
•    Sotalol.
•    Dofetilide
•    Ibutilide

Tipo IV:
    Fármacos bloqueadores de los canales lentos de calcio: disminuyen la velocidad de conducción y aumentan la refractariedad de los tejidos con respuesta lenta de los potenciales de acción.
•    Verapamilo (es la que más se ocupa).
•    Diltiazem.

I.-Flecainide

Efectos:
Nódulo Sinusal: Sin cambios, los pacientes con enfermedad del Nodo Sinusal pueden presentar bloqueo de salida o paro sinusal.
Aurícula y ventrículo: Disminuye la velocidad de conducción, aumenta el PRE.
Nódulo AV: Disminuye la velocidad de conducción, aumenta el PRE.
His-Purkinje: Disminuye la velocidad de conducción.
Vías accesorias: Disminuye la velocidad de conducción, aumenta el PRE, puede     abolir toda conducción.

Indicaciones:
    Taquiarritmias ventriculares y auriculares, Taquicardia Supra Ventriculares debida a reentrada nodal o por vía accesoria, ACxFA (este fármaco tiene la capacidad de convertir una FA).

Efectos secundarios y Toxicidad:
    Como buena droga Clase I, tiene efecto pro-arritmicos. Puede provocar: 
­    TV polimorfa refractaria sin un aumento del QT
­    Paro sinusal en pacientes con disfunción sinusal
­    Agravamiento de la conducción AV
­    Confusión, irritabilidad.
­    Puede desencadenar IC en pacientes con disfunción sistólica.
  En resumen podemos decir que debemos ocupar flecainida en pacientes con un “corazón sano”.

II.- Propafenona

Efectos:
•    Nódulo sinusal: Sin efecto significativo.
•    Aurícula y ventrículo: Disminuye la velocidad de conducción, aumenta el PRE.
•    Nódulo AV: Disminuye la velocidad de conducción, aumenta el periodo refractario    (PRE).
•    His-Purkinje: Disminuye la velocidad de conducción, aumenta el PRE.
•    Vías accesorias: Aumenta el PRE.

Indicaciones:
    Taquiarritmias ventriculares y auriculares refractarias, TSV por reentrada nodal, a través de vías accesorias, FF o AcxFA.

Efectos secundarios y Toxicidad:
    También presenta un efecto pro- arritmico.  Puede exacerbar AA (aumento de frecuencia, conversión de taquicardias no sostenidas en sostenidas), sus acciones inotrópicas negativas pueden empeorar la ICC, la actividad betabloqueante puede empeorar el asma, el bloqueo AV, la visión borrosa, el vértigo, las parestesias y los trastornos del gusto.
  Indicarlo en los pacientes mas sanos que se puedan.

III.- Amiodarona:
   Es el mentolatum de la arritmiología, pues se puede ocupar en muchas cosas.
Efectos:
•    Nódulo sinusal: Disminuye la frecuencia sinusal.
•    Aurícula y ventrículo: Aumenta el PRE.
•    Nódulo AV: Aumenta el periodo refractario (PRE), disminuye la velocidad de conducción.
•    His-Purkinje: Aumenta el PRE, disminuye la velocidad de conducción.
•    Vías accesorias: Aumenta el PRE.

Indicaciones:
    Taquiarritmias auriculares y ventriculares refractarias, TSV por reentrada nodal o por derivación AV, extrasístoles y taquiarritmias auriculares y ventriculares.

Efectos secundarios y Toxicidad:
­    Bradicardia sinusal marcada (en pacientes con nodo sinusal más o menos dañado).
­    Bloqueo completo.
­    La administración EV puede producir hipotensión.
­    Incremento de QT asociado a TV polimorfa.
­    Aumento de T4, hipo o hiper tiroidismo.
­    Neuropatía periférica.
­    Miopatía proximal.
­    Fibrosis pulmonar (la cual puede ser letal).
­    Elevación de enzimas hepáticas.
­    Hepatitis.
­    Coloración gris azulada de la piel.
­    Microdepósitos corneales.
­    Elevación de los niveles de digoxina
­    Potenciación de los anticoagulantes orales.
­    Exacerbación de la ICC.
  Presenta menos pro-arritmia que las anteriores.

Cirugía de revascularización miocárdica

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Cirugía de revascularización miocárdica

Parte la clase diciendo que es la operación mas frecuente que se hace en cirugía cardíaca. Luego comienza a hablar de la historia de la medicina, la importancia de la maquina de circuación extracorporea  y da un jugo que prefiero saltarme.

El beneficio de la Cirugía Coronaria en cada paciente depende de múltiples factores. Puede aliviar el síntoma (angina) y aumentar al sobrevida del paciente en algunos grupos especiales.
Como alternativa esta la Angioplastía coronaria, que ha venido a revolucionar el campo de la enfermedad coronaria por que es un metodo percutaneo, rapido, y soluciona el problema  evitando que el paciente se someta a una cirugía. Consiste en que se infla un balon en la lesión estenótica y la comprime contra las paredes, y para evitar que se vuelva a ocluir se coloca una malla metálica (stent). El problema es que muchos stents se reepitelizan y se vuelve a ocluir la arteria, para esto ahora hay stents recubiertos con sustancias que evitan esta re-estenosis, pero el problema aun no esta resuelto.

Entonces... ¿¿a quien operar??

Según estudios randomizados...
Pacientes que se benefician con la cirugía coronaria:
1.    Enf. Del TRONCO DE LA CORONARIA IZDA. (TRCI): Definido como reducción del 50 % ó más del diámetro del lumen del TRCI. Esto hemodinámicamente se traduce en que la reducción del flujo es de mas del 70%.  La sobrevida promedio de los sometidos a  CIRUGIA fue de 13.3 años vs. El grupo del tto médico, que fue de 6.6 años.
2.    Enf. De Tres Vasos: Se define por estenosis de 50% ó más en 3 territorios coronarios importantes (no es que sean 3 arterias, sino 3 territorios, por ejemplo, una obstrucción de la descendente anterior, de una rama de la circunfleja y de una rama de la coronaria derecha, eso ya es una enfermedad de 3 vasos). Aca también se demostró una mejor sobrevida de los pctes sometidos a cirugia, pero se vio que se beneficiaban mas aquellos que tenian: 1. Angina intratable (clase III o IV); 2. Mala función del VI; 3. Test de isquemia (+).
3.    Enf. Proximal de Arteria Descendente Anterior:            Especialmente con una mala función ventricular (se benefician más)
4.    Mala función ventricular:        mientras mayor el deterioro, mayor el beneficio con la cirugía.

ASPECTOS PRE-OPERATORIOS A CONSIDERAR

1.    Clinica: que el pcte este estable, inestable,  o que este cursando con un infarto, osea la urgencia de la cirugía y la morbi/mortalidad va aumentando.
2.    Función ventricular: con una buena función ventricular los riesgos son mucho menores, y sigue obteniendo los mismo beneficios con la cirugía.
3.    Extensión y localización: Osea los territorios comprometidos.


OBJETIVOS DE LA CRM

    Mejorar la calidad de vida (no necesariamente la prolonga)
    Alivia los síntomas.
    Mejorar el pronostico en algunos grupos de pacientes.



OBJETIVOS DE LA CRM (ahora hablando fisiopatológicamente)

1.    Mejorar el flujo coronario
2.    Reparar las estructuras cardíacas dañadas por la isquemia miocárdica.

CONDUCTOS (by-pass) PARA CRM

Venas: Safena interna (la + usada), externa y cefálica (la – usada)

Arterias:
Se supone que deberían durar mas que las venas, está demostrado que la anastomosis de la arteria mamaria interna (o torácica interna) a la descendente anterior es el mejor by-pass que se puede hacer (la premeabilidad a 10 años es mas del 90%). La permeabilidad de las venas a largo plazo es buena pero muy inferior a la de la mamaria. La arteria Radial tambien tiene mejor permeabilidad que las venas. Se postula que las arterias resisten mejor los cambios de presion, por que las venas estan acostumbradas a presiones bajas.

Thursday, July 24, 2014

Litiasis vesicular

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Litiasis vesicular

“Gracias a que Dios puso las piedras en la vesícula los cirujanos vivimos y existimos”

Que son las LITIASIS? Son piedritas en la vesículas.
Pero por qué se forman? Porque algunas personas tienen y otras no? Es un trastorno metabólico, por tanto está influenciado por cuestiones propias del individuo, de su manejo del metabolismo, y está manifestando dependiendo directamente de su alimentación, su entorno, su ambiente, de los medicamentos que ingiere y también de las cuestiones hormonales y cuestiones etarias.

    De acuerdo a todo eso se configura situaciones en que la litiasis es más prevalente que en otras; por ejemplo ¿entre quienes es mas prevalente la litiasis si entre hombre y mujeres? MUJERES ¿en chicos o adultos? ADULTOS ¿Tiene alguna cosa que ver la gestación? Hay relación con la múltiple gestación o la multiparidad, aparentemente produce ya un cambio en el proceso hormonal de la mujer y también  predispone a la formación de litiasis.

    Resumiendo LITIASIS ES LA FORMACION DE PIEDRAS EN LA VESÍCULA Y/ O CONDUCTOS BILIARES QUE PUEDEN MANIFESTARSE DE VARIAS FORMAS

1ª Conclusión que se saca de esto: La Litiasis donde se puede formar?

-Vesícula
-Conductos biliares

    En quienes se ve que se forman litiasis en los conductos biliares? En personas que fueron colecistomizadas y después de un tiempo presentan piedras en las vías biliares.

    Me van a decir que se quedó no mas una piedra tras la cirugía, y probablemente sea cierto pero se generó también un consenso a nivel médico con acuerdos, en el cual se  puso un tiempo limite de dos años. Se considera que hasta 2 años después de una colecistectomía la presencia de cálculos en las vías biliares es residual y se considera que después de los 2 años si el pte presenta una litiasis en los conductos biliares se considera una litiasis recidivante, propia de los conductos.
   
    También puede ser que al tercer año de su cirugía recién se manifieste y es probable que sea así, pero en gral se definen de esta manera estas situaciones. Pero está súper demostrado que hay personas que tienen bilis litogénica, las características del componente biliar que es el que genera precipitación y formación de cálculos y son esas personas la que si o si generan cálculos. A veces esos cálculos se forman en el conducto cístico que queda, en el muñón cístico que queda y actúa como un reservorio en donde se produce éxtasis de bilis y puede dar a la sedimentación y formación de cálculos aún después de varios tras la colecistectomía.
   
    La litiasis afecta al 12 ó 17 % de las mujeres, en Paraguay la estadistica puede ser bastante más que eso, y en los varones la relación 5 ,21 % debe ser mucho más bajo ya que en realidad es raro ver en los hombres. La relación que en general entre mujeres y hombres deber ser 4:1 ó 5:1

Según la composición de la  piedritas pueden ser de:

-colesterol (más frecuentes)
-pigmentos

Pueden ser: -Únicos                       -Múltiples
También pueden ser mixtos, homogéneos o heterogéneos y los de pigmentos son raro sobre todo los de pigmentos biliares.

    En el tema de la patogenia el que produce las piedrillas es  la bilis litogénica, hay una serie de propuestas de su fisiopatología y probablemente más de una esté implicada entre ellas a sobresaturación de bilis o colesterol junto con la disminución de las sales biliares es la que rompe el equilibrio entre
                                                          COLESTEROL






                       SALES BILIARES                       FOSFOLÍPIDOS   

    Mientras este equilibrio se mantenga entre los 3 no se forman cálculos, cuando se rompe este equilibrio pasa a precipitarse y ese precipitado es que sirve de núcleo de concentración para la formación de piedras.

    Otros factores que están implicados son la LIPOPROTEINAS,  un mantenimiento inadecuado de la circulación “ESTASIS”. Otro factor que está menos demostrado es la beta-glucoronidasa bacteriana que trasforma la bilirrubina conjugada en no conjugada.

    Aparentemente la relación entre las hormonas femeninas con la prevalente que existe Edad, Obesidad,  personas que ya tenido litiasis en parentesco en 1er grado se considera un factor  de alto riesgo para la litiasis. El uso de anticonceptivos orales también está demostrado que afecta y ahí vemos una vez más que es un trastorno metabólico y que esta influenciado  directamente por la alimentación, por el metabolismo de la persona, el tipo de comida que recibe, el tipo de medicamento que ingiere.

    Aumento del nivel de triglicéridos, bajo de colesterol HDL, repleción de minerales, diabetes, anemia hemolítica parecen estar relacionados  con la formación litiasis. Esta es la famosa triada MUJER- MULTIPARA- 40 AÑOS y se considera el prototipo de las personas que más padecen de cálculos. Pero tenemos que tener cuidado por que muchas veces ese es el error que cometemos los médicos al ver un paciente con este prototipo ya le hacemos ecografía y los más probable es que encontremos litiasis pero si nosotros no descubrimos cual es el verdadero motivo de consulta de esa paciente podemos someterle a una cirugía que complique su vida.

Hernias femorales (crurales)

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Hernias femorales (crurales)

Que significa crural? Significa pilar. Nosotros estamos parados sobre dos pilares que son las piernas .
Las hernias femorales se definen como la salida de una visera por el conducto crural, que sale por el conducto crural? Los vasos crurales.
Su relación con las hernias inguinales es de 15:1, constituye el 5% de todas las hernias, no es muy frecuente, 85% en mujeres y 85% de encarcelamiento. En las hernias inguinales eran de 10% de encarcelación. Porque es más frecuente en mujeres? Por el embarazo, pero lo más importante es que la PELVIS en las mujeres es HORIZONTAL y en el hombre es vertical, por eso es más frecuente en mujeres, así que el orificio crural en el hombre esta más escondido y en las mujeres se presenta más a la cavidad abdominal.
Las hernias femorales tienen más porcentaje de encarcelamiento porque el anillo es FIBROSO, y el anillo por quien está constituido? Por la arcada crural, el ligamento de Gimbernat y el ligamento de Cooper, todas las estructuras son fibrosas, y por más que le relajemos al paciente, ese anillo no se va agrandar, no hay forma, de ahí que tiene un mayor porcentaje de complicaciones.
    Signo y síntomas: suele ser una tumoración a  nivel crural, se ve más en mujeres mayores, y la paciente con mayor edad se suele quejar solamente de dolor abdominal, si entra una asa abdominal allí se obstruye y suele producir nauseas y vómitos, generalmente el médico examina el abdomen si mirar por debajo de la arcada crural, le da un antiespasmódico al paciente y le manda a su casa con la hernia que no vio.
    Al examen físico: voy a encontrar una tumoración dura a nivel crural irreductible.
A veces cuesta diferenciar una hernia crural de una hernia inguinal. Y como entonces puedo diferenciarlos? Con la hernia reducida pongo la mano a nivel de la arcada crural, si la hernia es inguinal va salir por arriba y si es crural va salir por abajo, pero eso solo es posible si la hernia no es grande y si no esta complicada, porque las hernias crurales no son reducibles y si no puedo diferenciarlos, el diagnostico es intra operatorio. Mi diagnostico pre operatorio en este caso es una hernia inguinal, inguino abdominal o inguino crural pero es inguinal.
    Complicaciones:   25% estrangulación, y al abrir a veces se encuentra una pequeña asa intestinal necrosada, si yo no le llego a operar a este paciente va evolucionar a un FLEMON PIOESTERCORACEO, va salir caca por ahí.
Para liberar la hernia hay que cortar el anillo inguinal, para eso se corta el ligamento de Gimbernat, la hernia va adentro y ya se soluciona el problema.
Hay variedades de la hernia crural: se denomina pre vascular cuando la hernia esta por delante de los vasos sanguíneos, retro vascular cuando esta por detrás de los vasos intra vascular cuando esta entre los vasos…. Min 8.36(volver a escuchar porque no se entiende) esta es la clasificación para saber donde esta la hernia dentro del orificio crural.
    Dx. Diferencial:  si le hernia es reductible su principal diagnostico diferencial va ser la HERNIA INGUINAL , porque  hace fuerza y sale, dejas de hacer fuerza y entra, y si la hernia no es reductible, es una tumoración dura, hay que diferenciarlo de una neoplasia ganglionar, hay que diferenciarlo también de una varice de la vena safena porque al toser la persona sale, eso pasa porque la válvula de la vena es incompetente, otro diagnostico diferencial es el lipoma o en algunos casos hay que diferenciarlo de una absceso del psoas .
Generalmente el diagnostico es intra operatorio.
    Método diagnostico: la clínica

Observación: a la hernia inguinal se la diagnostica por la clínica, pero también se pide una ecografía de partes blandas, porque lo que quiero ver es la pared, nunca hay que pedir una ecografía abdominal porque me va informar sobre los órganos del abdomen y no sobre la pared abdominal.
Otros tipos de hernias:
Hernias epigástricas

Las hernias epigástricas se producen desde la línea media hasta el apéndice xifoides.
Por debajo del ombligo todos los músculos anchos del abdomen pasan todos por delante porque se prepara para el embarazo, para la gestación, pero por arriba pasan la mitad por detrás y la mitad por delante y se unen todos en la línea media, eso constituye un punto de debilidad.
A veces puede haber un lipoma.
    Características
Las hernias epigástricas constituyen en 1% de todas las hernias, su anillo está formado por la línea alba y la línea alba es dependencia muscular, entonces si el paciente deja de hacer fuerza la hernia puede ser fácilmente reductible, por eso es que rara vez se complica.
En las hernias epigástricas que órganos se pueden encontrar dentro de la herida? El estomago, el epiplón y el colon transverso.
Para que una asa intestinal llegue a entrar en una hernia epigástrica que tiene que hacer? Tiene que bajar, subir por delante del epiplón y entrar en la hernia, esto es muy difícil pero suele haber. Encima el anillo de este tipo de hernia es muscular así que no suele complicarse.
    Dx. Diferenciales
1.    Diastasis de los rectos: los rectos mayores en algunos individuos están muy separados, y le pedís al paciente que se acueste y se levante y se le abomba desde el epigastrio hasta la región umbilical. Esto no constituye una patología, es una variante anatómica, no es una hernia.
No están rigurosamente sobre la línea media, a veces utilizan los vasos sanguíneos para salir,  son asintomáticas en un 75% de los casos La irreductibilidad suele ser rara y el encarcelamiento suele ser poco frecuente.
    Método diagnostico: la clínica
Hernia umbilical
Este tipo de hernias se suele ver en recién nacidos, en embarazadas porque aumenta la presión abdominal, en pacientes que tienen ascitis suelen desarrollar una hernia umbilical.
Normalmente el ombligo está cubierto por dentro por la FASCIA de RICHART (dependencia de la fascia transversalis) y es esta la que va clasificar la hernia umbilical en directa o indirecta.
    CAUSAS:
Se producen por aumento de la presión intra abdominal.

    CLASIFICACION:
Hernia DIRECTA: es si la hernia sale con la fascia de Richart


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