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Wednesday, May 15, 2013

Radiología de la patología abdominal


Patología del tubo digestivo

•    ENFERMEDAD DE CROHN:
Es una de las patologías más frecuentes. Radiológicamente se estudia por diferentes técnicas, pero la más común es el tránsito intestinal baritado.
Es una afectación discontinua del tubo digestivo (comúnmente del íleo terminal) y que presenta patrón en empedrado como resultante de la combinación de úlceras longitudinales y transversales rodeando islotes de mucosa sobreelevada indemne. Además, se produce una enorme reacción de engrosamiento del mesenterio adyacente. Se da el “síndrome del asa orgullosa”, es decir, las asas de alrededor se distancian de la afectada. Ésta, con el tiempo, reduce su tamaño y se fibrosa, dando el signo de la cuerda de Kantor (estrechamiento de la luz en la vávula ileocecal por lo que queda un asa muy delgada, sin pliegues y fibrosada). En una fase más tardía el grado tan alto de fibrosis provoca cuadros suboclusivos que necesitan cirugía. También suelen aparecer fístulas entre asas comunicándolas entre sí, y en cocaiones crean fistulas que conectan con el apéndice.
Si encontramos todo lo anterior en el estudio baritado el diagnóstico de chron será casi seguro. Hoy en día se realiza también una ECO y TAC. Mediante éstas observamos un asa engrosada con mesenterio muy grueso rodeándolo (en lugar de otras asas) y una vascularización muy prominente.

•    COLITIS ULCEROSA
El diagnóstico se hará con el tránsito baritado acompañado de otras técnicas endoscópicas. Esta enfermedad inflamatoria comienza en el recto y se va propagando proximalmente afectando al resto del colon.
Al principio produce edema y engrosamiento de las haustras, y más tarde produce úlceras en forma de “botón de camisa” en la submucosa. En fases finales puede provocar una amplia destrucción de la mucosa, manteniendo unos pocos islotes indemnes. La pared del colon se fibrosa y las haustras desaparecen, ocasionando un acortamiento y rigidez de éste, por lo que tiene un aspecto “en tubería de plomo”.

•    COLITIS ISQUÉMICA
Es la patología más frecuente de lesión isquémica aguda del intestino, sobre todo en pacientes mayores. La localización más frecuente de la colitis isquémica es el colon transverso y el descendente, debido a las débiles anastomosis vasculares entre ramas de las arterias mesentéricas superior e inferior. El diagnóstico se realiza mediante colonoscopia.
Tiene un aspecto radiológico característico “en huellas de dedo” por engrosamiento de las haustras. En fases finales se produce la pérdida de éstas, estrechamiento, fibrosis y rigidez. Pierde la distensibilidad y se asocian cuadros de suboclusión que requieren resección por cirugía.

Este proceso corresponde a una entidad más amplia que es la ISQUEMIA INTESTINAL. Ésta es grave y en ocasiones mortal incluso con tratamiento. Es muy difícil de diagnosticar tanto clínicamente como radiológicamente.
Mediante la TAC se valora las asas intestinales y su afectación, así como los vasos mesentéricos (angio-TAC), que son la causa de la isquemia. Ésta es la única técnica que permite acercarnos al diagnóstico sin laparotomía, y tiene una sensibilidad moderada-amplia (64-81%)

En fases iniciales la afectación es más inespecífica, hay asas dilatadas llenas de líquido. En fases más avanzadas se identifica con relativa facilidad, sin embargo, su pronóstico es nefasto.
La isquemia provoca infarto, lo que facilita la invasión de la pared por microorganismos que producen aire, que se va a extender a través de los vasos venosos y linfáticos hasta llegar a la porta. La embolia de los vasos portales intrahepáticos (neumatosis portal) tiene muy mal pronóstico, y supone el destrozo absoluto del asa.
El criterio definitorio nos lo aporta angio-TAC (en la que vemos obstrucciones de las arterias mesentéricas) y la clínica. Una vez diagnosticado el infarto mesentérico el tratamiento es quirúrgico, con el que se crean ramas sanguíneas colaterales.
En ocasiones son síndromes más larvados: estenosis del tronco celiaco o mesentérica superior suponen una pequeña isquemia en situaciones de gran demanda (tras las comidas), lo cual puede ocasionar un pequeño infarto. A veces se ve el trombo o lesiones venosas en la TAC: si la trombosis es la causa de la patología el tratamiento será con anticoagulantes.
La importancia del diagnóstico precoz es que mediante procedimientos radiológicos podemos evitar procesos quirúrgicos que, dado el mal estado del paciente, tienen un pronóstico dudoso. Uno de estos procesos es la repermeabilización de la arteria mediante uroquinasa, que tiene buenos resultados.

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Radiología del snc


Radiología del snc
TAC
    Carcasa en cuyo interior hay un tubo de Rx y una corona de detectores que gira alrededor del paciente de forma continua, obteniendo imágenes en distintos planos que dan medidas de la densidad radiológica del paciente. Esta imagen digital está formada por píxeles (puntos), cada uno de los cuales tiene una densidad determinada, que en el aparato se representa por números: Escala de Hounsfield.
DENSIDADES EN TC
Tejido    Unidades Hounsfield
Aire    - 1000
Grasa    - 40 a - 100
Fluido    0 a 20
Tejidos blandos    20  a 70
Hueso    1000
Sangre    60 a 120
Sustancia blanca    20 a 35
Sustancia gris    30 a 40

    Las densidades oscilan entre -2000 y 2000 UH.
    La cifra de 0 UH se le atribuye al agua pura.
    El TAC permite diferenciar densidades radiológicas intermedias, intuyéndose el tipo de     tejido y     las características de las lesiones.
   
El TAC permite diferenciar tejidos con mayor precisión utilizando distintas ventanas, es decir, mediante la asignación de valores densitométricos a colores diferentes de la escala de grises. Por ejemplo, si se asignan valores entre 0 y 100, pequeñas variaciones de densidad darán lugar a una gran variabilidad de colores (ventana estrecha); sin embargo si se asignan todos los colores, serán necesarias grandes variaciones en las densidades para poder diferenciar estructuras (ventana abierta). Por tanto, las ventanas se utilizan para ver áreas de interés determinadas: en el tórax se utiliza una ventana para el mediastino y otra para el parénquima; en el cráneo una para ver los huesos, otras para las distintas zonas de su interior; ocurre lo mismo en el abdomen.
Por otro lado se puede utilizar el contraste, el cual se administra por vía intravenosa. Es una sustancia que al circular por el interior de los vasos permite un aumento de la densidad de éstos. El contraste será captado de distinta forma por la lesión y el órgano en el que asienta. Frecuentemente se utiliza en exploraciones abdominales.
SIGNOS DE PATOLOGÍA ENCEFÁLICA EN  TC
•    Densidad: puede ser distinta de forma natural o por la administración de contraste.
-    Hipodenso: menos denso que el parénquima donde se encuentre.
-    Isodenso: igual de denso.
-    Hiperdenso: más denso.
•    Efecto masa: aumento del volumen de la zona donde está la lesión con desplazamiento de estructuras.
•    Afectación ósea: que puede formar o no parte de la lesión    (politraumatismo, meningioma).
•    Dilatación ventricular: afecta a la dinámica del LCR
•    Edema perilesional: con halo hipodenso que orienta en la localización.

PATOLOGÍAS EN EL SNC

     Los estudios se realizan sobre todo mediante el escáner.

1.    Calcificaciones cerebrales:

Observamos calcificaciones bilaterales difusas, las cuales presentan una densidad parecida a la del hueso.

2.    Hematoma epidural:
                                                     
En la imagen observamos una lesión en el lóbulo frontal derecho. Se trata de un hematoma epidural, estos se asocian casi siempre a fracturas craneales y sus principales características son:
•    Configuración convexa.
•    No atravesar la sutura coronal.

3.    Hematoma subdural:
Los hematomas subdurales presentan una morfología en media luna y producen un efecto masa desplazando así la línea media, esto supone riesgo de muerte para el paciente.
En esta imagen el hematoma subdural es muy pequeño, vemos como se mete en la hoz del cerebro y a diferencia del anterior:
•    Es cóncavo.
•    Si atraviesa la sutura coronal.

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Monday, May 13, 2013

Oncología radioterápica en cáncer de mama

Oncología radioterápica en cáncer de mama

1. FACTORES DE RIESGO
    Género femenino 
   Aumenta con la edad 
   Nivel socioeconómico: cuanto mayor sea, hay más riesgo de padecer cáncer de mama.    
   Terapia hormonal sustitutiva: a día de hoy ya no se dan.    Factores hereditarios familiares, mutaciones BRCA 1, BRCA 2: si una persona tiene las dos mutaciones su riesgo es del 50%, y si sólo tiene una es del 25%.
   Lesiones premalignas (fibromas, hiperplasias, adenosis esclerosante, carcinoma ductal o lobulillar in situ): con el tiempo pueden evolucionar a malignas.


2. DIAGNÓSTICO

a)    Estudios de imagen:

-    Mamografía
-    Ecografía
-    RM

Hoy en día se hacen mamografía y ECO, ya que la RM no se debe hacer por     norma. La RM se hará cuando la mamo y la ECO presenten dudas, y tendrá estas     ventajas:
-    Detecta el 40% de los ganglios de la axila que no se ven en mamografía ni en ecografía
-    Identifica mejor las lesiones multifocales


b)    Confirmación: biopsia.


3. ANATOMÍA PATOLÓGICA

- Tamaño: indican el diámetro más grande.
- Bordes: el tipo y si son libres o no. Si no lo son hay que reintervenir al paciente.
- Infiltración perineural linfática o vascular
- Tipo histológico
- Grado
- Afectación cutanea o muscular
- Ganglios afectados y número

- INMUNOHISTOQUÍMICA:
- Receptores hormonales de estrógeno y progesterona
- CerbB2
- Ki 67
- P 53


4. PERFILES MOLECULARES


        RE (-): Basal like
Her2 (-):            
                Ki67 <: luminal A
        RE (+):
                Ki67 >: luminal B


        RE (+)
Her2+:            Her like
        RE (-)



Oncotype, mamaprint: son estudios genómicos que identifican 50-60 genes. Es nuestro medio no se hacen por motivos económicos.

Pam 50: último estudio genético (EEUU) que estudia 50 genes.



5. PROCESO DEL TRATAMIENTO RADIOTERÁPICO-3D CONFORMADO

A)    Posicionamiento TC de simulación y adquisición de datos: la paciente se coloca con los brazos levantados y se realiza la simulación del TAC, consiguiendo 20-30 cortes de escáner. Se coloca un alambre radiopaco en la cicatriz.

B)    Definición de volúmenes blanco: Mediante el ordenador se pinta la mama, el pulmón, el corazón…de diferentes colores.


•    Post-cirugía conservadora:
               - Glándula mamaria (CTV1, PTV1)
                - Lecho quirúrgico tumoral (CTV2, PTV2)

•    Post-mastectomía:
                - Cicatriz y pared costal (CTV, PTV)

•    Cadenas linfáticas:
                - Axilar, supraclavicular y mamaria interna (CTV, PTV)

C)    Prescripción de dosis y especificaciones. (No hace falta saber estos datos)

    Mama:
    - Dosis 45-50 Gy (1,8-2 Gy) .Plano medio
     - 95% CTV (95%-107%)
    - Fotones 6 MeV. Primero se dan los haces por un lado, y después por el otro.

    Lecho tumoral (boost)
         - Dosis 15-20 Gy
       - Técnicas
        -Fotones 6Mev 288 cm3
-Electrones 144 cm3. Se dan haces directos, ya que son más superficiales.
        -Ir 192 Braquiterapia 60cm3

    Supraclavicular-axilar:
    - Dosis 50 Gy (profundidad 3cm)
    - Fotones 6 MeV
    - 95% dosis CTV (95%-107%)
     - Angulación 10-15º

    Mamaria interna:
    - Dosis 50 Gy
    - 95% dosis CTV (95%-107%)                       
D)    Verificación del tratamiento.
    Se verifica mediante la realización de imágenes portales y comparándolas con la RDR obtenida a partir del TC de simulación.

    Si los datos no coinciden, no se disparará la radiación.

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