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Thursday, May 21, 2015

Aprende los ANTIBIÓTICOS de una manera muy fácil

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Los agentes antimicrobianos pueden interferir diferentes funciones que lleva a cabo la bacteria, tales como la síntesis de sus ácidos nucleicos, de proteínas, o para el procesamiento de aminoácidos o azúcares del medio, necesarios para la biosíntesis de sus paredes o membranas celulares. Las drogas antibacterianas pueden actuar en una o más áreas del funcionamiento del microorganismo y producir dos principales efectos: la muerte de la bacteria, designándose entonces como agentes bactericidas o sólo inhibir el desarrollo y reproducción del germen, llamándose entonces agentes bacteriostáticos.
Clasificación de los antibióticos y mecanismo de acción

De acuerdo al mecanismo de acción que presentan los antibióticos, se clasifican en siete grandes grupos: 


Mecanismo de acciónEjemplos
Inhibición de la síntesis de la pared celularPenicilinas, cefalosporinas, vancomicina, bacitracina, oxacilina, nafcilina
Daño a la membrana plasmáticaPolimixina, nistatina, anfotericina B
Inhibición de la síntesis de proteínasAminoglucósidos, cloranfenicol, eritromicina, tetraciclina
Inhibición de la síntesis de ácidos nucleicosRifamicina, actinomicina D, ácido nalidíxico, ciprofloxacina, norfloxacina
AntimetabolitosTrimetoprim, sulfonamidas
Inhibidores de betalactamasasSulbactam, clavulanato, tazobactam
AntifímicosEtambutol, pirazinamida, isoniazida, estreptomicina, rifampicina
Con fines de aprendizaje englobaremos a los antibióticos en tres grupos :

1. Antibióticos que inhiben la síntesis de la pared celular: 

Actúan a distintos niveles de la biosíntesis del peptidoglucano, capa esencial para la supervivencia de las bacterias, y el daño se produce por la pérdida de la rigidez de la célula bacteriana que puede causarle la muerte; por lo tanto son considerados como agentes bactericidas. La síntesis del peptidoglucano se lleva a cabo en tres etapas y los distintos antimicrobianos pueden afectar cada una de ellas. Los representantes de este grupo son las penicilinas y cefalosporinas.

PECAMOS





2. Antibióticos que inhiben la  síntesis de proteínas (función ribosomal):

Los ribosomas 70S bacterianos están constituidos por dos subunidades designadas como subunidad 30S y subunidad 50S. Estas subunidades constituyen el sitio de acción de agentes antimicrobianos, localizándose en ellas proteínas específicas a las cuales se unen las drogas.

Los aminoglucósidos (estreptomicina, neomicina, kanamicina, amikacina, tobramicina, gentamicina, espectinomicina, paromomicina), son azúcares complejos obtenidos de varias especies de Streptomyces e interfieren con la función ribosomal bacteriana, específicamente con la subunidad 30S. La espectinomicina se une a proteínas diferentes del ribosoma, no es bactericida y se usa ampliamente en el tratamiento de la gonorrea.

Las tetraciclinas actúan también en la subunidad ribosomal 30S inhibiendo la unión del aminoacil RNAt al ribosoma, sólo que esta unión no es definitiva sino temporal, por lo cual ejerce sólo un efecto bacteriostático. El uso de las tetraciclinas es amplio en la terapéutica de infecciones causadas por bacterias del los géneros Chlamydia y Mycoplasma.

La paromomicina se une también a la subunidad ribosomal 30S y causa bloqueo del RNAt con la consecuente liberación de cadenas incompletas.

Tres clases importantes de drogas actúan en la subunidad ribosomal 50S: cloranfenicol, macrólidos y lincinoides (lincomicina, clindamicina). El cloranfenicol es un agente bacteriostático que actúa contra organismos grampositivos y gramnegativos inhibiendo la formación de uniones peptídicas al bloquear la enzima peptidil transferasa. Los macrólidos (eritromicina, oleandomicina), son compuestos con grandes anillos de lactona y al unirse a la subunidad 50S interfieren con la actividad de la peptidil transferasa, con la translocación o con ambas funciones. El más importante es la eritromicina que actúa sobre bacterias grampositivas y algunas gramnegativas como Haemophilus, Chlamydia y Legionella, inhibe la formación de cadenas nuevas del péptido y es bacteriostático.


CLIMA TE AMO

3. Antibióticos que inhiben la síntesis de ácidos nucleicos:




Muchos agentes antimicrobianos pueden interferir a diferentes niveles en la síntesis de los ácidos nucleicos. Pueden inhibir la síntesis de nucleótidos o causar una interconversión de nucleótidos, pueden interferir con polimerasas involucradas en la replicación y transcripción del ADN. Un grupo numeroso de agentes interfieren con la síntesis de purinas y pirimidinas dando lugar a interconversión de nucleótidos o actuando como análogos de nucleótidos e incorporarse a la cadena de polinucleótidos.

La rifampicina, un antibiótico, inhibe la actividad de la RNA polimerasa bacteriana dependiente de DNA, uniéndose en forma no covalente pero muy firme a esta enzima. La RNA polimerasa es una enzima cuyas cadenas polipeptídicas se unen a un factor que confiere especificidad para el reconocimiento de los sitios promotores precisos requeridos para iniciar la transcripción del DNA. La rifampicina se une a subunidades de la RNA polimerasa e interfiere específicamente con la iniciación del proceso pero no tiene efecto después de que la polimerización se ha iniciado.

La inhibición de la replicación del DNA puede provocarse por antimicrobianos que inhiben la actividad de la DNA girasa, involucrada en el rompimiento y reunión de tiras de DNA. La girasa está constituida por dos componentes, A y B. El ácido nalidíxico, una quinolona, se une al componente A de la DNA girasa e inhibe su acción. El ácido nalidíxico tiene acción antimicrobiana sólo contra especies gramnegativas, aunque recientemente se ha sintetizado un derivado carboxil fluorinado que inhibe bacterias grampositivas. La subunidad B de la DNA girasa puede ser inhibida por agentes como la novobiocina, un antibiótico de uso restringido debido a su toxicidad.

QUINOLONAS

VIDEO: Antibióticos Generalidades

Monday, May 18, 2015

Aprende la Escala de Glasgow de una manera muy fácil

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La "Escala de Coma de Glasgow" es una escala neurológica diseñada para evaluar de forma rápida el nivel de conciencia de los pacientes graves (traumatismo craneoencefálico, ictus, hemorragia intracraneal, etc). Se usa también como instrumento de triaje y predictor pronóstico en pacientes politraumatizados. 

 
 
REGLA MNEMOTECNICA: 
1. APERTURA OCULAR
  • O-J-O-S: 4 letras (4 puntos)
        Los OJOS se ESPANTAn al VER el DOLOR

                    4. ESPONTAnea
                    3. Estímulo VERbal (A la orden)
                    2. Estímulo DOLORoso
                    1. Ninguno
2. RESPUESTA VERBAL 

  • H-A-B-L-A   ó   V-E-R-B-O: 5 letras (5 puntos)
Un ORIENTAl CONFUndido decia PALABRAS INAPROPIADAS y SONIDOS INCOMPRESIBLES

                   5. ORIENTAda
                   4. CONFUsa
                   3. PALABRAS INAPROPIADAS 
                   2. SONIDOS INCOMPRESIBLES 
                   1. Ninguno
3. RESPUESTA MOTORA
  •  M-O-T-O-R-A: 6 letras (6 puntos)
         Mi MOTO tiene OLOr a REFLEX

                    6. Obedece órdenes 
                    5. LOcaliza estímulos dolorosos
                    4. REtira al dolor
                    3. FLExión anormal miembros
                    2. EXtensión anormal miembros
                    1. Ninguno

Los clasificaríamos como: 
  • Leve 15-13
  • Moderado de 12-9
  • Grave <8.

Cómo intubar a tu paciente en 7 pasos

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La intubación quizá sea uno de los procedimientos que nos cause mayor temor a la hora de realizarlo las primeras ocasiones. Sin embargo, es una técnica que puede llegar a salvar la vida de tu paciente y por lo tanto es necesario dominarla. Aquí te decimos cómo realizarla en 8 sencillos pasos.

El manejo de la vía respiratoria incluye la identificación de una ventilación inadecuada, el reconocimiento de factores de riesgo que predicen una vía aérea difícil y las técnicas usadas para intubar de manera segura.
¿Cuándo está indicado intubar?

    Imposibilidad de mantener una vía aérea permeable
    Imposibilidad para mantener la vía libre de broncoaspiración
    Dificultad para lograr un intercambio gaseoso adecuado (hipoxia, hipercarbia)
    Necesidad de proveer hiperventilación terapéutica o disminuir el esfuerzo respiratorio (sepsis)
    Necesidad de sedar para fines diagnósticos o terapéuticos

No olvides que…

La vía aérea inicia en las cavidades oral y nasal, y continúa en la orofaringe. En niños e infantes, la lengua es más larga en relación a la mandíbula. La glotis se encuentra más elevada y más hacia anterior, la epiglotis es más grande y más flexible.

Valorar los factores de riesgo de una vía aérea difícil es esencial previo a cualquier intervención.
¿Qué dificulta el procedimiento?

    Protusión excesiva del maxilar
    Incisivos superiores muy prominentes
    Apertura oral < a 3 dedos
    Distancia mentón-hioides < a 3 dedos
    Distancia de mandíbula a cartílago tiroides < a 2 dedos
    Cuello corto y/o muy ancho
    Obstrucción o alteración de la vía aérea (e.g. angioedema)

La clasificación de Cormack-Lehane, valora en 4 grados la dificultad de intubación  según la visualización de las estructuras laríngeas:

    Grado I: Se visualiza la glotis, las cuerdas vocales, las comisuras anterior y posterior
    Grado II: Se visualiza epiglotis y la glotis parcialmente
    Grado III: Se visualiza solamente epiglotis, no se observan las cuerdas vocales
    Grado IV: No se observa ni glotis, ni epiglotis

Otros factores de riesgo:
1. Malformaciones congénitas maxilofaciales:    

    Fisura Palatina
    Acondroplasia
    Sx. de Down
    Sx. de Pierre Robin
    Sx. de Turner

2. Tumoraciones maxilofaciales :    

    Flemones
    Abscesos
    Nódulos
    Pólipos
    Bocio

3. Traumatismos y/o quemaduras maxilofaciales, traquea, mediastino y columna cervical    
4. Hernia discal cervical    
5. Patologías que cursen con rigidez articular:    

    Artritis reumatoide
    Esclerodermia
    Amiloidosis
    Enfermedad de Still
    Espondilitis anquilopoyética
    Obesidad mórbida
    Embarazo
    Antecedentes de intubación traqueal difícil

6.-Edema severo laríngeo y supralaringeo por infección bacteriana    

    Las técnicas en el manejo de la vía aérea incluyen no invasivas (mascarilla) y procedimientos avanzados (intubación endotraqueal, cricotiroidotomía):

Colocando la mascarilla

La mascarilla no se sella completamente cuando el paciente presenta barba, ausencia de piezas dentales o trauma facial. Los tejidos blandos pueden obstruir la vía aérea en pacientes obesos o ancianos por pérdida de tono muscular. Puede existir una resistencia elevada a la ventilación como en los pacientes asmáticos.
A intubar se ha dicho

La intubación de secuencia rápida requiere de preparación, inducción y agentes paralizantes para crear las condiciones ideales y realizar la inserción del tubo ET.
Más acción, menos preguntas

En situación de urgencia extrema, el manejo de la vía aérea es mucho más relevante que la previa toma de historia clínica y exploración física. Realiza una valoración precisa de la vía aérea para determinar los factores de riesgo que pueden dificultar la intubación cuando el tiempo lo permita.
¿Qué explorar?

Explora la boca (i.e. dentadura, tamaño de los dientes, vista del paladar blando). Determina el espacio disponible durante la apertura completa de la boca. Valora las características anatómicas del cuello. La movilidad cervical debe ser valorada siempre y cuando no exista probable traumatismo en esa zona. Estridor, roncus o la incapacidad de eliminar las secreciones son sugerentes de obstrucción de vías aéreas.

Considera causas reversibles de compromiso de vías respiratorias como hipoglicemia o sobredosis de opioides. El test de Mallampati–Samsoon clasifica la dificultad de intubación en 4 grados según la visualización de las estructuras faríngea (pilares, úvula, paladar blando)  con el paciente sentado con la boca abierta y la lengua protruida al máximo sin realizar fonación, este test es una excelente herramienta de apoyo pero no debes usarla como único criterio.

¿Qué estudios de gabinete y laboratorio son relevantes?

    Oximetría
    ECG
    Rx de tórax en pacientes con patología pulmonar y posterior a la intubación endotraqueal para asegurar que el tubo no se ha colocado en el bronquio principal derecho. El extremo distal del tubo debe quedar 2 cms. por arriba de la carina.

Un paciente con compromiso respiratorio nunca debe enviarse a radiología previo al aseguramiento de la vía respiratoria.
Ahora sí, los 8 pasos:
1. Prepara tu material

    Revisa la luz del laringoscopio
    Coloca un estilete dentro del tubo endotraqueal (TET), la punta del estilete no debe sobrepasar la punta del TET, evita rasgarlo o incluso perforarlo
    Revisa el globo del TET con una jeringa de 10 ml. y conecta la succión
    Prepara hojas de laringoscopio. La mayoría de los adultos requiere una Macintosh curva 3 o 4. La Miller recta es preferible cuando la vía respiratoria está muy anterior o no es posible la visualización de cuerdas vocales con hoja Macintosh.
    Los TET tienen un diámetro de 2.5 mm a 9 mm. En la mayoría de las mujeres 7.5 mm es lo normal, en hombres 8.0 mm. Existen tubos más pequeños para niños menores de 8 años, ya que el cartílago cricoides es la parte más estrecha de la vía aérea
    En adultos coloca sábanas o almohadillas por debajo de la cabeza para colocarla en la mejor posición y visualizar correctamente las cuerdas vocales
    Se retira cualquier dentadura falsa o suelta así como debris en la boca y orofaringe

2. Oxigena

Cualquier paciente que requiera intubación traqueal urgente debe recibir inmediatamente  flujo alto de oxígeno a la mayor concentración posible. Esto normalmente se hace con ayuda de una mascarilla facial con reservorio de oxígeno, aunque no proporcione altas concentraciones de oxígeno como la bolsa mascarilla de válvula de exhalación de un sentido. Si tu paciente es cooperador, será suficiente ocho respiraciones profundas las cuales aportarán el mismo grado de preoxigenación.
3. Flojito y cooperando

Para una adecuada Secuencia Rápida de Intubación (SRI) es necesario utilizar un sedante y un bloqueador neuromuscular, para llevar al paciente a la inconsciencia y flacidez. De esta manera mitigaremos las respuestas no benéficas para lograr una laringoscopia e intubación adecuadas. La combinación de estos dos grupos de fármacos ha resultado en una eficiente fórmula para nuestra emergencia. El pancuronio está contraindicado en SRI ya que causa taquicardia y liberación de histamina.
4. Induce a tu paciente

Se utiliza UNO de los siguientes fármacos:

    Etomidato (0.3  mg/kg), ideal en caso de hipotensión o PIC aumentada
    Tiopental (3 a 5 mg/kg), aporta propiedades anticonvulsivantes
    Ketamina (1 a 2 mg/kg), ideal en caso de vía aérea reactiva ya que broncodilata
    Propofol (1.5 a 3 mg/kg)
    Midazolam (0.2 a 0.3 mg/kg), frecuentemente subdosificado
    Metohexital (1 to 3 mg/kg), funge también como neuroprotector

5. ¡Quieto!

Es necesario paralizar para facilitar la intubación endotraqueal en pacientes sin riesgo de vía aérea difícil. Se utilizan bloqueadores neuromusculares.

    Succinilcolina (1.5 mg/kg) con inicio de acción al minuto, parálisis requerida a los 45 a 60 segundos, y reducción del efecto a los 10 min. Este agente puede causar aumento de la presión intraocular y/o incremento transitorio de la PIC. No se debe usar en pacientes con sospecha  o diagnóstico  de hiperkalemia, denervación neuromuscular, hipertermia maligna, distrofia muscular, rabdomiolisis, quemaduras dentro de las 72 horas previas y AVC dentro de las 72 horas previas.

6. Coloca el tubo

    El maneral del laringoscopio se toma con la mano izquierda y la hoja es colocada en la orofaringe
    Se levanta la hoja hacia arriba y hacia los pies del paciente hasta que puedan verse las cuerdas vocales
    Si tienes ayudante, apoyate de la maniobra de Sellick
    La hoja debe ser insertada y empujada recorriendo a lo largo de la pared derecha o de la línea media, rechazando la lengua hacia el lado izquierdo
    No cometas el clásico error del novato, evita la terrible palanca muñequeando, pues dañarás los dientes superiores
    Avanza la hoja con cuidado hacia la epiglotis, nunca debes perderla de vista
    El TET es colocado a través de las cuerdas vocales
    Debes retirar el estilete una vez que el TET pase las cuerdas vocales

Cuando la hoja del laringoscopio está colocada de manera adecuada, son visibles la epiglotis, glotis y cuerdas vocales.

    Si te fue imposible intubar, aún tienes como opción la Mascarilla Laríngea.

7. Confirma la ubicación

    Confirma la ubicación del TET inmediatamente, observando el paso del mismo a través de las cuerdas vocales, auscultación, capnometría, ultrasonido, etc…
    Los ruidos respiratorios deben ser iguales en ambos lados, ya que si están ausentes o disminuidos del lado izquierdo significa que has intubado el bronquio derecho. Checa también en epigastrio y, si escuchas ruidos al insuflar, sospecha intubación esofágica.
    Una vez colocado y confirmado, el tubo se fija a los labios del paciente.

Recuerda que cualquier paciente con intubación endotraqueal (o que la requiera) cumple con un criterio de admisión a la UCI, pero esto no necesariamente quiere decir que vaya a ser admitido. La maniobra de Sellick, la cual consiste en aplicar presión sobre el cartílago cricoides ocluyéndo la laringofarinx en un 35%, no se recomienda. Aunque algunos estudios no han encontrado que la presión sobre el cricoides genere una barrera para la inserción de la vía aérea avanzada, la mayoría ha demostrado que impide la colocación, afecta la tasa de ventilación exitosa, y dificulta la ventilación. Puede ocurrir aspiración a pesar de la aplicación de presión.

Nota del editor: En la imagen de encabezado, el médico no utiliza guantes porque se encuentra intubando a un simulador. En pacientes, es una norma básica de bioseguridad utilizarlos.
Referencias

    Orebaugh, S., Snyder J. Direct laryngoscopy and tracheal intubation in adults. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on February 3, 2015.)
    Caro D. Neuromuscular blocking agents (NMBA) for rapid sequence intubation in adults. En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on February 4, 2015.)
    Rosen, P., & Marx, J. (2014). Chapter 1: Airway. In Rosen’s emergency medicine: Concepts and clinical practice. (8th ed.). Philadelphia: Elsevier Saunders.
    Bair A., Laurin E . Endotracheal tube introducers (gum elastic bougie) for emergency intubation . En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on February 4, 2015.)
    Isaac M., Curtis J . Palliative care: Issues in the intensive care unit in adults . En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on February 4, 2015.)
    Bair A . Rapid sequence intubation in adults . En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on February 3 , 2015.)

Saturday, May 16, 2015

Un pequeño detalle que le salva la vida a cientos de niños

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Todos conocemos y usamos los bolígrafos, pero son pocos quienes han llegado a pensar en el porqué de la forma de sus tapas.

Todos conocemos y usamos los bolígrafos, pero son pocos quienes han llegado a pensar en el porqué de la forma de sus tapas.

— En 1991 la compañía BIC le dio a conocer al mundo una solución de diseño que la mayoría ni siquiera notó: en la parte superior de la tapa de su popular modelo de bolígrafo Cristal Pen hicieron un pequeño orificio.

Un pequeño detalle que le salva la vida a cientos de niños

Y aunque muchos ni se enteraron de este pequeño cambio, su aparición le ha salvado la vida anualmente a gran cantidad de niños (mas de cien, para ser exactos) y claro, a un numero algo menor de adultos.

A los niños pequeños les gusta morder y masticar todo lo que se les atraviesa, especialmente aquellas cosas que les caben en la boca, y a los adultos les encanta morder la tapa del boli cuando están concentrados pensando en algo, o sencillamente están nerviosos; y así es como la tapa puede pasar fácilmente a la traquea y bloquear la respiración. En ese momento ese huequito, que para muchos no era mas que un detalle insignificante, cobra vital importancia al permitir que una mínima pero suficiente cantidad de oxigeno llegue a los pulmones y la persona respire, mientras espera la llegada de la ambulancia

Esta medida fue adoptada por casi todos los grandes fabricantes de bolígrafos, y el Instituto Britancio de Estándares modificó sus recomendaciones para la fabricación y producción de estos elementos de uso diario.


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